摘要

多囊卵巢综合征（PCOS）是临床常见的妇科内分泌紊乱性疾病，是引起育龄期女性无排卵性不孕的主要原因。年加拿大妇产科医师协会（SOGC）针对PCOS患者制定了诱导排卵的临床实践指南，推荐生活方式干预，雌激素受体拮抗剂枸橼酸氯米芬（CC）和选择性芳香化酶抑制剂来曲唑（LE）为一线治疗，促性腺激素（Gn）为二线治疗，体外受精为三线治疗。胰岛素抵抗者可服用胰岛素增敏剂二甲双胍；CC或LE抵抗者，如果存在腹腔镜手术的其他指征可行腹腔镜卵巢打孔术。指南提出在临床实践过程中应遵循个体化和渐进性原则对PCOS患者进行规范诱导排卵。关键词多囊卵巢综合征；诱导排卵；胰岛素抵抗；生活方式干预；受精，体外

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病，患病率为5%~10%[1]，中国育龄期女性PCOS患病率约为5.61%[2]。不孕是PCOS常见的并发症，大约有75%的患者伴有无排卵性不孕[3]。关于PCOS患者诱导排卵（ovulationinduction）的非药物和药物治疗，加拿大妇产科医师协会(theSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)妇科临床实践委员会检索了—年Medline发表的文献，综述了多种PCOS诱导排卵方法，形成版的PCOS患者诱导排卵实践指南（No.）[4]，对临床具有很大的指导意义。本文对该指南形成的治疗推荐进行详细解读，证据等级参见表1。

一、生活方式干预

指南推荐：PCOS不孕患者超重可通过锻炼和生活方式调整减轻体质量至体质量指数（bodymassindex,BMI）35kg/m2或体质量减轻5%~10%，对恢复排卵有效，可作为一线治疗，然而，目前证据有限，尚缺乏高质量研究（Ⅱ-3A）。病理性肥胖（BMI≥40kg/m2）的PCOS患者应转诊至专科咨询专家建议，了解安全减重方法和妊娠风险（Ⅲ-A）。

PCOS患者约50%存在肥胖，多表现为腹型肥胖。肥胖的PCOS患者较体型瘦者更容易发生排卵障碍，且更容易出现严重的内分泌紊乱和代谢异常[5]，加重对不孕的影响。大多数肥胖的PCOS患者伴有不同程度的胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）和代偿性的高胰岛素血症，促进垂体释放黄体生成素(luteinizinghormone，LH)，直接刺激卵巢卵泡膜细胞17α-羟化酶，导致卵泡局部雄激素合成增多，发生卵泡闭锁和排卵障碍。此外，高水平胰岛素还可降低性激素结合球蛋白（sexhormone-bindingglobulin,SHBG）在肝脏的合成，使血清游离睾酮（freetestosterone,FT）升高，对下丘脑-垂体-卵巢轴产生负反馈抑制，影响卵泡发育。

近年多项指南推荐将生活方式干预作为PCOS的一线治疗措施，主要是通过饮食控制、运动和行为干预等多种途径[6]。PCOS中国诊疗指南（版）[7]提出应坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、必要时进行替代饮食等；适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周至少5次）及减少久坐，是减重最有效的方法；同时还应改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、减少酒和咖啡摄入。如果患者还有严重的心理问题需要干预，应及时到精神心理科咨询疏导。生活方式干预减重失败且BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴随有高风险肥胖相关病症的患者，如高血压或糖尿病，可咨询相关专家，考虑手术减重[8]。成功的生活方式干预可改善PCOS患者的代谢异常，包括IR、高雄激素血症[9]、脂代谢异常，改善多毛、痤疮；改善月经紊乱、恢复卵巢功能，改善排卵障碍[10]；改善子宫内膜激素受体的表达，提高子宫内膜容受性[11]；还可辅助不孕治疗，改善妊娠结局[12]。

生活方式干预可使30%的PCOS不孕患者恢复排卵并自然妊娠，且改善妊娠结局[13]。研究显示，针对合并超重或肥胖的患者，体质量减轻5%~10%后可明显改善症状，降低血液中胰岛素水平，SHBG及胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor，IGF)结合蛋白含量增加，循环雄激素水平下降[14]。体质量下降5%时可使75%患者恢复规律的月经周期和排卵，且对后续的诱导排卵甚至辅助生殖助孕也有帮助[15]。研究表明，运动结合控制饮食治疗6周可以增加卵巢对枸橼酸氯米芬(clomiphenecitrate，CC)的反应和改善超重及肥胖PCOS患者的排卵率[16]。但关于生活方式对于PCOS不孕改善的临床数据有限，目前有一项RCT研究证实了生活方式干预可提高超重PCOS患者的生育能力[17]。

世界卫生组织(WHO)依据BMI界值对肥胖程度分类为，BMI在25.0~29.9kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。由于人种的差异，中国肥胖问题工作组提出对中国成人判断标准：24.0~27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖[18]。我国PCOS患者可参考这一标准，如能将BMI控制在正常范围最佳，但大部分PCOS患者存在减重不科学、减重困难等问题，如将体质量减轻5%~10%时应可明显改善临床症状。

二、CC诱导排卵

指南推荐：对于PCOS患者使用CC诱导排卵有效，是一线治疗方案，应告知患者双胎妊娠或多胎妊娠的风险增加（Ⅰ-A）。

年SOGC指南重申了CC的使用剂量和时限，可从自然月经或撤退性出血的第2~5日开始口服CC50mg/d，连续服用5d，如果多个卵泡发育，可降至25mg/d，如果诱导排卵无效，可增加至50mg/d[4]。生产厂家建议不超过mg/d，然而许多有临床经验的医生考虑到使用其他方法如Gn的风险和花费时，选用CCmg/d，甚至高达mg/d，连用5d[19]，而我国最大剂量至mg/d。进行诱导排卵时，如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低，可适当增加CC剂量。

CC诱导排卵时排卵率可达75%~80%，每一排卵周期有22%的PCOS妇女妊娠，6个周期的累积妊娠率为60%~70%，双胎发生率为7%~9%，三胎发生率为0.3%[20]。资料报道妊娠的PCOS患者中大约50%应用CC50mg/d，20%~25%应用CCmg/d，10%应用CCmg/d[21]。使用CCmg/d3个周期无排卵，为CC抵抗，PCOS患者的发生率为15%~40%[22]，应积极寻找原因，考虑是否存在肥胖、IR等。年SOGC指南指出如果6个排卵周期未妊娠应考虑使用其他诱导排卵方法，年我国《促排卵药物使用规范》明确提出CC诱导排卵妊娠多发生于治疗最初3~6个月，治疗超过6个月不推荐再用CC[23]。

三、来曲唑（letrozole，LE）诱导排卵

推荐：近期研究证明PCOS患者使用芳香化酶抑制剂诱导排卵安全有效，尤其是肥胖患者。在加拿大，LE用于诱导排卵被认为是超适应证用药，在CC不可获得的情况下，患者知情同意后可使用（Ⅰ-B）。

LE为第三代芳香化酶抑制剂，年LE首次被正式用于诱导排卵，目前在我国也被广泛应用。年SOGC指南更多