会诊案例
年的一个春天早上我7点50医院，在我诊室门口有一位满脸皱纹的，白发苍苍的纯朴的乡下老人领着他的儿子坐着等我上班，老人家看见我就站起来，用纯朴的地方语言打招呼，李博士您好！我们昨夜坐了一夜火车等北京，早上5医院等着开门，我很礼貌的跟老人家打招呼后，瞟一眼跟着老人家后面的孩子，皮肤细腻、没有长胡须、个头大约cm左右的小男孩，我已经知道老人家内心的苦楚。开门换完工作服之后，我叫他们父子二人进来，让他们坐下来，询问老人家哪里人？老人告诉我是安徽阜阳的，这是我儿子，年近28岁，结婚已经3年了，还没有生娃呢！在当地和上海都去过就诊，但一直看不到希望，今天莫名而来找李博士您，一定要帮忙，给我儿子好好瞧瞧病！
小张今年28岁，看上去似乎像16、17岁的样子，胡须、喉结均不明显，皮肤细腻、声音尖，无嗅觉。他已经结婚3年，婚后不育，他医院，医院都去求医，但毫无果效，别说生育连第二性征仍无变化，今日老人家领着儿子坐一夜的火车赶来北京就诊的目的。那小张“闻不出味”到底与他生育有什么关系呢？有一种疾病就是与嗅觉有关，它的名字叫“卡尔曼综合征”。
什么叫卡尔曼综合征？卡尔曼综合征又称特发性低促性腺激素性腺功能减退症（IHH）是一种罕见的遗传性疾病。该疾病通常发生在青春期，主要临床表现为第二性征无发育，无嗅觉或减退。发生率为1/，男女比率为5:1。在中国一算也有10几万这样疾病的人群呢，但大多数没有被明确诊断。
病名的来源：病名的来源可追溯到年一位西班牙的病理学家在做病理尸体解剖的时候发现有一位40多岁的男性第二性征没有发育，睾丸很小，同时在病理解剖的时候发现他的嗅球非常小。
西班牙病理学家把他的这种研究现象向医学界做了一个描述性报告；但没有引起广泛重视。直到年，美国遗传学家卡尔曼发现了三个家系，这些家系里的人都有嗅觉的问题，同时外生殖器不发育。目前，国际上还是以美国的这位遗传学家的研究为依据，把这种疾病称为“卡尔曼氏综合征”。
发病的原因：男性第二性征发育，需要下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的完整作用，而青春期的启动，需要下丘脑司令部的指令，确切地说，下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）神经元作为一种命令信号传输给脑垂体军长，军长接受命令后再分泌促性腺激素（FSH和LH）这2个命令传输给睾丸士兵。睾丸在接受脑垂体的两道命令后才会开始产生雄激素以及生殖细胞。如果这种下丘脑的神经元发育缺陷，就会启动青春期的“开关”不能打开，患者就不会有青春期的发育，更不会有生育能力；而下丘脑的GnRH神经元的迁移往往伴随这嗅球神经元的迁移，所以卡尔曼综合征的患者往往伴有嗅觉的缺陷和迟钝。
临床表现：无第二性征发育，男性表现为童声、小阴茎、无阴毛、无腋毛、无胡须，无喉结、小睾丸、无精液、无精子生成。
骨骺闭合延迟，上身短、下身长的“模特”体形，指间距（臂展、肩臂长）身高，易患呈骨质疏松症。
嗅觉障碍：因嗅球和嗅束发育异常，40％～60％IHH患者合并嗅觉减退甚至丧失，不能识别气味。
其他表现：少部分患者合并唇裂、腭裂、隐睾、耳聋、色盲、孤立肾、少数患者伴有先天性心脏病等。少数患者伴有银屑病、癫痫或智力不全。
诊断：男性骨龄12岁或生物年龄≥18岁。第二性征无发育，两侧睾丸软而小（约3ml），睾酮水平≤3．47nmol/L（ng/dl），且促性腺激素[促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）]水平低或“正常”。
因青春发育是一个连续变化的动态过程，因此卡尔曼综合征的诊断需综合考虑年龄、第二性征、睾丸体积、性激素水平和骨龄等诸多因素。14岁尚无青春发育的男性，应进行青春发育相关检查。对暂时难以确诊者，应随访观察到18岁以后，以明确最终诊断。
治疗：睾酮替代治疗：
对于暂无生育需求患者，16岁后可给予性激素治疗，促进第二性征发育，维持正常性功能、体脂成分、骨密度，同时有助于维持正常的情绪和认知。
促性腺激素治疗：
促性腺激素治疗可以恢复患者生育能力，男性患者每周2次肌内注射HCG-0-单位，依据激素水平和睾丸体积调整用药，当睾丸体积4ml左右时，再加注射HMG或FSH75-单位，每周2-3次。通过临床观察结果70％～85％患者在联合用药1-2年内产生精子，可以达到自然生育的目的。
GnRH脉冲治疗：
经检查如垂体前叶功能正常，可考虑行GnRH脉冲治疗。使用便携式输注泵，以每1.5h-2h脉冲样皮下输注GnRH，模拟GnRH生理分泌模式，促进垂体前叶促性腺激素(FSH/LH)的合成和释放，进而促进男性睾丸生长发育，分泌睾酮和生成精子。但这种治疗费用比促性腺激素治疗昂贵。
然而，在男性不育门诊像小张这样的患者因婚后不育才发现，过来就诊患者真不少，耽误了青春期发育，也有医院或者医生那里耽误治疗的时机，被误诊为“克氏综合征”，不科学又不规范的大量用雄激素替代治疗，使睾丸生精小管硬化，睾丸体积无发育反而质度硬，最终影响生育能力的。虽然小张过去治疗过，但体检时发现，睾丸体积4ml左右，质度软，说明治疗后的希望生精功能恢复。因此，小张通过中西医结合治疗1年后产生精子，有了他的女儿，过来2年后再次来就诊有了他儿子，四年的求子之路，实现了他的儿女双全的幸福梦!
值得注意的是病变，就是有了生育，还需要一生补充外源性激素替代内源性激素，即一生吃雄激素，防止骨质疏松，糖代谢紊乱。
最后，建议广大的家长或男性朋友，如果有“闻不出味”的时候，或者到了青春期皮肤细腻、无胡须、喉结没有明显变化，声音没有变化的，要注意是不是你的下丘脑-垂体-睾丸性腺轴出问题了，早发现早治疗，医院就诊，检查性激素评估，就是患了卡尔曼综合征，虽然嗅觉功能无法恢复，但生育还有望的，医院，找对医生，不要灰心，成功属于您的！
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