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摘要

亚临床甲状腺功能减退是育龄女性的常见内分泌紊乱，对于甲状腺功能的轻度异常是否需要治疗或何时治疗存在争议，尤其是计划妊娠的不孕女性。中华医学会生殖医学分会制订了本共识，针对不孕女性的亚临床甲状腺功能减退如何诊治提供基于目前循证医学的等级推荐，以期更好地指导临床。

关键词生殖技术，辅助；亚临床甲状腺功能减退；不孕

DOI：10./cma.j.issn.-..08.。

续昨日共识内容

2.3SCH治疗后与母婴妊娠结局的改善

2.3.1SCH经治疗后降低自然流产的风险SCH女性，包括不孕女性，补充甲状腺素治疗后可以降低自然流产的风险(1A)。目前无足够的证据显示SCH女性补充甲状腺素治疗后可以降低早产的风险(2C)和改善其他妊娠期并发症(2D)。

SCH经过积极治疗后可明显降低自然流产的风险是目前比较被认可的结论。基于3项随机对照试验(RCT)的Meta分析显示，进行辅助生育治疗的SCH患者，经补充甲状腺素后可以明显降低流产率(RR=0.45，95%CI=0.24~0.82)，增加分娩率(RR=2.76，95%CI=1.20~6.44)，但不影响临床妊娠率[56]。年ASRM的不孕女性SCH指南也提出[19]，对妊娠期SCH进行甲状腺素补充可以改善妊娠结局和降低自然流产的风险。

目前关于SCH女性经积极治疗后能否降低其早产风险的相关文献比较缺乏。英国一项大型前瞻性RCT研究——产前甲状腺筛查(controlledantenatalthyroidscreening，CATS)研究显示[57]，对SCH女性孕期补充甲状腺素(平均开始时间为孕12周3d)，不影响分娩的孕周。遗憾的是，针对SCH的治疗是否可以降低妊娠期并发症发生的话题没有引起足够的重视，目前仍缺乏相关研究。年ETA妊娠期和儿童SCH管理指南也同样指出[48]，目前无足够的研究讨论妊娠SCH经补充甲状腺素治疗后妊娠期并发症改善的相关情况。

2.3.2SCH经治疗后子代的结局目前没有足够有效的证据显示SCH女性补充甲状腺素治疗后可以改善子代的神经智力发育(1B)。目前无足够的研究探讨SCH女性补充甲状腺素治疗后降低围产儿死亡、胎儿窘迫等风险(2D)。

年最新发表的一项多中心随机对照研究证实[58]，SCH女性在孕8~20周进行甲状腺素补充治疗后，其后代5岁时与未经治疗的后代相比，IQ值无明显提高。多个指南包括年ASRM的不孕女性SCH指南[19]和年ATA指南[11]均提示，目前无足够的证据显示SCH女性补充甲状腺素后可能改善其后代的神经发育和认知功能。值得注意的是，尽管目前的证据不提示治疗后可以改善这些后代的结局，但不能否认SCH对子代神经发育的可能危害，也不能否认SCH孕妇需要进行甲状腺素补充治疗的必要性。妊娠期补充甲状腺素是否改善SCH孕妇子代的其他结局仍无充分的研究。

2.4SCH与ART

2.4.1SCH对卵巢储备功能的影响目前无充分证据显示SCH影响卵巢储备功能(2C)。

抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone，AMH)是目前反映卵巢储备功能最可靠的指标之一。年一项病例对照研究显示[59]，67例不孕女性血清TSH水平和AMH水平呈负相关，而在27例正常已生育女性中未观察到两者的相关性。年一项回顾性研究纳入例甲状腺功能正常的不孕女性，TSH波动在0.4~4.5mIU/L，TSH3.0mIU/L者AMH水平显著高于TSH≥3.0mIU/L者，在校正甲状腺自身抗体阳性和年龄等因素后，这种差异依然存在[60]。但是，一项大样本回顾性横断面研究根据AMH水平评价卵巢储备功能[61]，共纳入例妇女，检测结果显示血清fT4和TSH水平在不同卵巢储备功能患者中差异无统计学意义，TPO-Ab阳性率、CH或SCH发生率在各组差异亦无统计学意义。SCH对其他卵巢储备功能评价指标如基础FSH、抑制素B、窦卵泡数(antralfollicularcount，AFC)等影响尚未明确。

2.4.2SCH与卵巢刺激的相互影响控制性卵巢刺激后部分女性甲状腺功能发生改变，表现为TSH、游离甲状腺素和甲状腺素结合球蛋白水平明显升高(2B)。目前缺乏SCH对卵巢刺激反应性影响的研究，但TAI对卵巢反应无明显影响(2C)。

促排卵药物诱发多卵泡发育和成熟，女性体内生成的大量雌激素会对甲状腺产生与妊娠相似的刺激效应。CH妇女妊娠后左旋甲状腺素(levothyroxine，LT4)治疗剂量亦需增加20%~30%。年一项回顾性研究纳入77例促排卵治疗后妊娠的患者，排除了甲状腺疾病，分别在ET前、ET后2周、4周和6周测定TSH和fT4，结果TSH和fT4水平从ET后2周开始较卵巢刺激前升高[62]。年一项前瞻性队列研究选择57例甲状腺功能正常或CH治疗后甲状腺功能正常的患者，结果显示卵巢刺激时TSH、fT4和甲状腺素结合球蛋白(thyroidbindingglobulin，TBG)升高，在人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日后1周达峰值，其中50例TSH≤2.5mIU/L的患者中，44.0%在刺激期间或刺激后TSH升高超过2.5mIU/L[63]。年一项前瞻性队列研究报道[64]，例甲状腺功能正常第1周期IVF助孕的患者，35%在hCG注射日TSH水平2.5mIU/L，27%在hCG注射后的第16日TSH水平2.5mIU/L。年另一项前瞻性研究选择确诊为SCH或CH且采用LT4治疗的72例患者，IVF前TSH水平控制在0.4~2.5mIU/L，64%患者hCG注射日TSH水平2.5mIU/L，68%在hCG注射后第16日TSH水平2.5mIU/L[65]。可见，卵巢刺激可影响部分女性的甲状腺功能，甲状腺功能正常者促排卵治疗后TSH、fT4和TBG较卵巢刺激前明显增加，CH或SCH经LT4有效治疗者促排卵后TSH水平亦显著升高。因此，年ATA指南推荐[11]，在卵巢刺激前或刺激后1~2周测定甲状腺功能，因为促排卵过程中测定的结果很难判读。已采用LT4治疗的女性应在计划妊娠前测定TSH，并根据TSH水平调整LT4剂量，使TSH维持介于参考值范围低值和2.5mIU/L之间。对于促排卵治疗后TSH轻度升高者，若未妊娠则2~4周后复查TSH，此时TSH可能降至正常[11]。

目前缺乏SCH对卵巢刺激反应性影响的研究。年一项回顾性队列研究报道TAI患者(n=60)在取卵日和ET日雌二醇/重组卵泡刺激素(re