「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：柳先廉

单位：医院生殖中心

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，其内分泌特征是雄激素过多、黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)比值增大、胰岛素(INS)抵抗，其临床特征是卵泡募集亢进、卵巢多囊样改变和排卵障碍。在育龄妇女中PCOS的发病率为4％-12％，不孕症中约1/3无排卵，其中90％为PCOS。

目前治疗无生育要求PCOS的患者常见方案为周期性孕激素撤退性出血和避孕药治疗，有生育要求的给予促排卵治疗（克罗米芬、来曲唑及卵泡刺激素等）。我现在就PCOS非性激素治疗的理论依据和治疗策略和大家共同学习一下。

非性激素治疗策略之一：“管住嘴、迈开腿”

控制饮食和合理运动是PCOS一线的治疗方案。在青春期女性中研究表明月经改变、超体质量,高雄激素特征以及一些遗传因素可能与高校女生PCOS的发病密切相关,尽早采取如心理、饮食调节及运动等干预措施,对青春期PCOS患者有积极意义。在育龄期PCOS妇女中，无排卵是不孕的最常见病因。因排卵障碍需要治疗的患者，大部分可经生活方式干预、降低雄激素、胰岛素增敏及诱导排卵，进而达到妊娠目的。

如何控制饮食

限食的分类：轻度限食：与年龄和体重匹配的正常饮食的70％水平；中重度限食：与年龄和体重匹配的正常饮食的40％-70％水平。

大多学者建议肥胖的PCOS患者先行减重治疗即使是轻度的限食也可以改善高胰岛素血症，降低胰岛素抵抗，缓解高雄激素血症，增加性激素结合球蛋白的产生。从而改善多毛症、月经周期紊乱、排卵率低和不孕等问题。LEGRO等比较了生活方式干预(限食)、口服避孕药，生活方式干预联合口服避孕药3种孕前干预方式。结果表明，孕前减重可以消除口服避孕药对代谢的不良作用。生活方式干预与口服避孕药相比，可减少更多体重，并能获得更高的排卵率和出生率，生殖功能和代谢方面改善也更明显。

如何合理的运动：有氧运动

游泳运动疗法：游泳运动能起到改善心血管系统，提高肺活量，加强皮肤血液循环和增强抵抗力的作用。

球类运动在2型糖尿病（T2DM）运动疗法中的研究显示，球类运动也能改善T2DM患者的耗氧量峰值，减少脂肪量，并对血糖控制产生积极影响，这里所指的球类为兵乓球、羽毛球。

健身操运动疗法有关健身操在T2DM运动疗法中的研究不多，但已有的研究显示，健身操对T2DM患者有明显的治疗作用，可改善糖尿病患者血糖及生存质量。

步行运动疗法步行被公认为世界上最好的运动，建议工作单位在2km范围内的采取步行上班，既环保又健身防病。

广场舞疗法广场舞是社区附近公民自发组织开展，不受场地限制，以强身健体、防病治病、愉悦身心和交往为目的，在音乐伴奏下以舞蹈和健身体操为载体的活动。

太极拳运动疗法太极拳有降血糖作用，长期坚持训练可有助于维持T2DM患者血糖正常或接近正常水平，并延缓和预防各种慢性并发症的发生。

八段锦运动疗法八段锦健身气功是我国特有的健身运动项目，它通过调节人的身心，达到促进健康的目的。

非性激素治疗策略之二：胰岛素增敏剂的使用

自Burghen于年首次报道PCOS患者存在高胰岛素血症以来，之后越来越多的临床证据表明PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)，越来越多的证据表明：IR及及高胰岛素血症（hyper-insulinemia，HI）不仅是PCOS的另一重要生化特征，而且可能是PCOS发生的主要病理基础和始动因素。在女性循环中胰岛素过多将会使垂体黄体生成素(luteinizinghormone，LH)分泌增加，并与LH协同作用于卵巢的卵泡膜细胞促进卵巢产生过多雄激素，还能与卵泡膜细胞的I型胰岛素样生长因子(insulinlikegrowthfactor-1，IGF-1)的受体结合，因而增强卵泡膜对LH反应，提高产生雄激素的能力。另外，持续的高胰岛素血症还可抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(sexhormonebindingglobin，SHBG)，使循环中SHBG降低及与之结合的雄激素-睾酮呈游离形式的部分增多，因而也增加了循环中发挥生物学活性作用的雄激素浓度，致使PCOS患者痤疮、多毛症、油脂皮肤及脂溢性脱发等高雄激素体征不断加重，经久不愈。研究还表明，高胰岛素引起的高雄激素血症是PCOS卵巢多囊改变和抑制卵泡发育的主要激素环境，而高胰岛素血症本身又可影响颗粒细胞的分化及增加颗粒细胞对LH的反应能力，从而可促进卵泡闭锁；持续的高雄激素和高胰岛素的激素环境将导致持续的卵泡发育和排卵障碍，临床表现为月经失调和育龄期不孕不育症。。

胰岛素增敏剂在PCOS的应用是基于PCOS存在IR。自年Velazquez首次报道二甲双胍(metformin，MET)应用于治疗PCOS以来的近20年间，胰岛素增敏剂持续不断地用于治疗PCOS，而且逐步深入，获得了许多临床应用疗效和安全性的循证医学证据。二甲双胍的作用机理：它具有减少肝脏葡萄糖合成，抑制糖异生，直接或间接(降低游离脂肪酸的浓度)降低糖原分解，并可增加外周骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，和降低小肠的葡萄糖吸收；MET对正常血糖无降糖作用。在PCOS的应用除了发现可改善PCOS患者组织胰岛素敏感性，降低空腹的及口服葡萄糖负荷的胰岛素水平，还可降低患者循环中LH水平，降低总的及游离的睾酮水平和增加SHBG水平；已确定MET在PCOS的应用可通过上述作用减轻和治疗患者的高胰岛素血症和高雄激素血症。MET在PCOS的应用还显示对血脂谱的良好作用：可减低低密度脂蛋白(LDL)或甘油三酯(triglycerides，TG)，及轻度增加高密度脂蛋白(HDL)。

二甲双胍剂量：mg，每日两次，餐中或餐后立即口服，一周后增加为mg，每天三次，并根据血糖调整相应的剂量，最高剂量不能超过2g。

非性激素治疗策略之三：克罗米芬和来曲唑使用

克罗米芬（clomiphenecitrate，CC）

机理：本品刺激排卵的机制尚不完全明了。由于本品对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用，刺激排卵可能是在下丘脑部位，首先拮抗占优势，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰着内源性雌激素的负反馈，促使黄体生成激素与促卵泡生成激素的分泌增加，继之刺激卵泡生长，卵泡成熟后，雌激素的释放量增加，通过正反馈激发排卵前促性腺激素的释放达峰值，于是排卵，治疗男性不育可能与FSH和LH升高以及促进精子生成有关。

使用方案：每日服50mg，共5日。自月经周期的第3～5天开始服药。若患者月经不规则，则应先用黄体酮撤退性出血的第5天始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复3～4个疗程；若患者在治疗后无排卵，在第二次的疗程中剂量可增加到每日mg，共5日。个别患者药量可达每天mg时，才能排卵，最高剂量不超过mg每天。

来曲唑(Letrozole，LE)

作用机制：LE是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，为人工合成的苄三唑类衍生物，通过抑制芳香化酶，阻止雄激素向雌激素转化，能够大幅度降低机体雌激素(E)水平，从而解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈抑制作用，刺激垂体卵泡刺激素(FSH)分泌增多，促进卵泡的发育和排卵。同时有助于雄激素在卵巢泡内聚集，增加卵泡对FSH敏感性，促进排卵。

用法：自月经第2～5日开始使用LE，起始剂量为2.5mg/d，连用5天；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量(递增剂量2.5mg/d)，最大剂量为7.5mg/d。除此之外LE可合并促性腺激素使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量。

在对PCOS进行氯米芬刺激排卵的治疗中，部分患者的卵巢对氯米芬、LE和其他促排卵药均不敏感，特别是在刺激的第1～2个周期以后，使得临床治疗困难，不得不一次次加大促排卵药物的剂量。此时我们可能忽视了造成氯米芬抵抗的重要原因是患者的血清游离雄激素和血清胰岛素水平过高，如果不能很好改善机体的IR状态，减轻体重，提高SHBG，降低胰岛素和游离雄激素，治疗是困难的，即使促排卵怀孕，流产率也是较高的。

同时胰岛素水平和糖耐量试验也是复发性流产的重要指标。高的血清胰岛素水平以及伴随的高雄激素血症，严重影响卵母细胞的质量，黄体功能不足，造成胚胎发育异常和流产。目前这已经构成复发性流产的最主要原因。因此纠正IR，可以提高卵母细胞的质量，防止复发性流产的发生。对这类患者，二甲双胍联合克罗米芬或来曲唑的应用对预防流产有积极意义。

了解以上这些，各位是否对PCOS患者有了更多的治疗法宝呢？欢迎给位留言探讨。

参考文献

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柳先廉

医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。

在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于年～年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。年在南方医院进修生殖医学，医院进修。到年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。

作者

柳先廉排版

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