附件肿块的超声诊断超声诊断思路（2）
（二）.如果肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性肿块之一？1.资料外文文献来自UltrasoundQuarterlyVolume23,Number2,June；
2.翻译：罗晓丽丁香园网站luoxiaoli站友
一旦肿块确认为卵巢起源，需要考虑到是否为最常见的病变。临床影像学检查中遇到的卵巢肿块大多为良性，单纯囊肿、出血性囊肿、黄体囊肿、巧克力囊肿和皮样囊肿为临床最常见的卵巢肿块，我把它们称为“5大”是因为它们常见还具有典型的超声表现可以使我们作出明确诊断。它们中有一小部分可以没有典型的超声表现，认识到这些病例更多的非典型表现可以使我们作出倾向性诊断，尽管不能像典型表现那样作出明确诊断。
单纯囊肿
排卵期卵泡的平均直径通常为20-24mm(范围，17-27mm)，我认为称它们为卵泡更为确切而不是囊肿，因为后者易误以为异常或需要随访。因此，我认为绝经前妇女单纯囊肿直径小于25mm为正常。卵巢的单纯囊肿的诊断标准如同其它任何器官的单纯囊肿：内部无回声、壁薄、后方回声增强。由于许多卵巢单纯囊肿(图.7)可以消退，其原因尚不清楚。也许大多是卵泡囊肿。也有一小部分黄体囊肿超声检查为单纯囊肿；浆液性囊腺瘤也可以表现为单纯囊肿，当单纯性囊肿较大或患者为老年病人这一诊断可能性较大。绝经前妇女单纯性卵巢囊肿的随访方法尚无规范标准。小于75px的单纯性囊肿有人认为无须随访；
图片7卵巢单纯囊肿。经阴道超声图像显示右侧卵巢的单纯囊肿（标志C）。
绝经后妇女单纯性囊肿的发生率在，在随后的超声随访中，大多数的此类囊肿不是消失就是保持稳定，只有小部分，大约少于10%，大小增加。而这中间的多数。单纯性囊肿大小小于px需要超声随访。如果囊肿大于px或图像出现改变，手术通常是必要的大多数那些手术的囊肿为浆液性囊腺瘤。
这也带来了单纯性卵巢囊肿恶变的机率有多大的问题，我们一般认为单纯性卵巢囊肿恶变很罕见，尽管有偶发病例的报道。这些病例通常发生在经腹超声探头的检查或所使用的超声方法不明确。新近的一项大宗病例研究使用明确的检查方法和经阴道扫查方法，卵巢单纯性囊肿的恶变发生率绝经前和绝经后妇女分别为0.7％和1.6％。有趣的是，所有恶性病例发生在发生平均直径大于7.5厘米的囊肿。病理显示囊壁上通常有超声没看到结节。因此，对于那些经阴道扫查显示清晰的囊肿（此外，当更大的囊肿需要经腹扫查），小于7.5厘米卵巢单纯性性囊肿恶变的可能性实际上是零。作者认为5厘米作为分界决定是保守还是手术治疗仍然有实际意义。因此，我们应该认识到，对于较大的囊肿，由于需要评估的囊肿面积较大可能导致错过囊壁小结节的观察，尽管机率很小。在对这些病灶的扫查中超声技师和医生要仔细检查囊肿内壁。
出血性囊肿
出血性囊肿多见于绝经前妇女的卵巢，她们可能因为急性疼痛而就诊。最近的一项研究发现出血性囊肿有两个可靠的特殊的超声特征。出血性囊肿常有被描述为“网状”、“渔网状”或“带状”的内部回声，这些回声一般认为是血块溶解产生的纤维丝所致；这些由纤维丝导致的网状或渔网状结构诊断出血性囊肿的敏感性为90%，特异性为98%，阳性似然比为。纤维丝可能会与分隔相混淆，然而，纤维丝通常很纤细，很少横贯整个囊肿，在囊肿内呈弧形；相反，真正的分隔呈线状或微曲状的结构上有更多的物质而显得更厚并且延伸到囊的对侧。另一可靠的超声特征是凝血块的回缩（边缘为凹陷状的实性回声）具有更高的阳性似然比（67）和特异性(%)，但敏感性仅为30%(图.8)综合囊内有多条纤维丝、无分隔和囊壁光滑这些特征诊断出血性囊肿阳性似然比为，特异性(90%)，敏感性仅为%。有人认为典型的出血性囊肿没必要随访，除非患者有症状。
有时，出血性囊肿还有其他特征。在这种情况下，不能仅凭超声图像确诊，但至少考虑出血性囊肿的可能性并建议超声随访。大多数出血性囊肿在6-8周内会自行消失。极少的情况下，血凝块可能因有凸起的边缘而类似新生物的实性部分（图8B）。多普勒检测出血性囊肿这些看似实性的区域无血流信号，但超声随访通常是必要的。少数出血性囊肿会有内部不均质回声类似实性结构（图8C）。这可能是急性或亚急性血凝块引起的。多普勒超声可不妨考虑这种可能性，而不是没有经过超声随访就把病人当作实性卵巢肿瘤直接手术治疗。出血性囊肿有时可见液-液平面。在我的经验看来，出血性囊肿更多依赖于液性回声。
图片8出血性卵巢囊肿。A，经阴道超声图像显示了一个复杂的囊性肿块（箭头之间），其内部回声为网状或鱼网状。这是一个典型的出血性卵巢囊肿的超声表现。B，经阴道超声图像显示左侧卵巢有2个出血性囊肿。囊内一看似实性的部分有一凹面（箭头），提示为血块。其他实性部分（箭头）没有这样的凹面，可能为血栓，但也难以区分真正是否为肿瘤内部的实性组织。1个月后的超声随访这两个囊性病灶都消失了。C，经阴道超声图像显示急性-亚急性期的出血性囊肿（箭头之间）。与图A部分不同的是，这一囊肿内的回声更不均质和回声更强，从而可能误诊为实性肿块。彩色多普勒超声（未显示）显示病灶内没有血流，其后的随访中显示病灶已吸收。
黄体
重要的是意识到黄体是绝经前妇女的正常现象，而不是当作病变。在月经周期的分泌期和在怀孕的头三个月可以看到黄体。卵泡期之后也能看到黄体。一些经阴道超声研究描述了黄体的超声特征。不幸的是，据我所知，黄体区别与其他异常的超声特征尚未明了。也有不同的检查方法描述黄体的超声表现。严格而言，虽然它们为囊肿，并且通常是混合性囊肿，但有人认为应称它们为黄体而不是黄体囊肿，除非它们大于大于4-5厘米，32黄体直径通常小于3厘米；
尽管黄体表现多变，黄体通常表现为小的囊性病灶伴有囊壁细小皱褶和囊内低回声（图9A）。在一项正常月经周期的黄体研究中发现大多数黄体中央为囊腔。少数黄体没有这样的囊腔和表现为卵巢内的低回声或等回声区。随着排卵时间的延长中央囊性区变得越来越少，囊壁不规则增厚，但没有特异性的超声表现。
另一项早孕期的黄体研究显示，34%的患者黄体与卵巢比较为低回声（图9B），27%的患者为中心为无回声的厚壁囊肿，23%黄体囊内有回声，15%为单纯囊肿。与周边卵巢实质比较囊壁通常为低回声或等回声。等回声或稍低回声病灶可能被忽视的。在我看来，在正常月经周期患者小的病灶只要有其中一种典型表现就可认为是正常黄体。然而，我也认为这些超声表现的鉴别诊断能力还没有被证实，某些病灶在不能确定病灶是黄体的情况下，超声随访是可取的。黄体通常是为富血管结构，彩色或能量多普勒超声看到外周丰富的血流并不奇怪（图9C）。黄体也可偶然经CT确诊，特别是那些小于3厘米的厚壁、有细小皱褶的病灶；
图片9黄体A，经阴道超声图像显示一黄体（标尺之间）混合性囊肿伴有囊壁细小皱褶和囊腔中央的低回声。周围可见少量的积液（标示为FF）。B，经阴道超声图像显示另一病人的黄体为低回声病灶，当囊内的回声与囊壁相似时可导致这一现象的发生，有着这类特征的黄体由于它们的回声类似相邻的卵巢而易于漏诊。C，经阴道超声图像显示B图同一病人的黄体周边有丰富的血流。（箭头）FF指游离液体。
子宫内膜异位囊肿
虽然子宫内膜异位囊肿非常普遍和典型超声表现为弥散均匀的内部回声，有些病灶偶尔为内部低回声。有人建议判断声波的流动的方法，即利用多普勒超声技术显示内部回声的运动或缺乏运动，帮助鉴别子宫内膜异位囊肿与其他有内部回声的其他病变。初步结果令人鼓舞的，因为大多数子宫内膜异位囊肿研究表明无声波的流动，但需要进一步的经验
分隔形成的多囊腔结构在子宫内膜异位囊肿很常见，一研究报道45%的病例出现。35％的子宫内膜异位囊肿有囊壁高回声灶（图10B），并认为有助于诊断子宫内膜异位囊肿。据我所知，没有其他的研究评估了子宫内膜异位囊肿这一特征。大约20％子宫内膜异位囊肿有壁结节（图10C）但同时又有个问题，因为壁结节通常与新生物相关联。在这种情况下彩色多普勒超声或MR可能有助于诊断，但他们的诊断价值价值还没有得到证实。据推测，这些实性部分为凝血块或纤维蛋白所致。如果是这样，人们会认为彩色多普勒超声检测不到血流。有趣的是，我曾看到多普勒超声检测到由子宫内膜组织所致的实性结节的血流而后误诊为肿瘤新生物。至少有1子宫内膜异位囊肿的个案报道过实性结节含有血流成分。子宫内膜异位囊肿为实性的表现很罕见.，根据我的经验，实性表现（图10B）的病例往往会出现慢性卵巢子宫内膜异位囊肿。目前尚不清楚是否为真正实性病变或者为陈旧性积血或纤维化的表现。此外，卵巢外子宫内膜异位囊肿很少大到可以被超声波诊断，而且这写病灶往往为实性
当检测到一个囊性肿块为囊内弥漫、均匀的低回声并且没有结节，很可能为子宫内膜异位囊肿。多囊腔和/或囊壁高回声灶可能进一步增加子宫内膜异位囊肿的诊断可能性。
图片10子宫内膜异位囊肿。A，典型的子宫内膜异位囊肿经阴道超声图像显示为均质的低-中内部回声。这一病灶有2个囊（标记为1和2）。子宫内膜异位囊肿可能是单囊或者多囊房。B，另一病人经阴道超声图像显示右侧卵巢3个相邻的子宫内膜异位性囊肿。标志为和子宫内膜异位性囊肿基本上和卵巢等回声而可能误诊为实性病变;这两个病灶的周边都有局灶性的强回声（箭头都）。标志为的巧囊为非均质性，可能是因为最近有囊内出血。C，另一子宫内膜异位囊肿病人经阴道超声图像。囊内显示为均质的内部回声（标志为E），但尚可见与这一内部回声比较回声稍增强的实性部分（箭头），这种表现为实性的区域可能为血块或异位子宫内膜组织的病灶；
成熟畸胎瘤
成熟囊性畸胎瘤，通常被称为皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤。大多数皮样囊肿具有几种典型的超声表现之一而被超声确诊。超声可以准确描述大多数皮样囊肿的特征。在极少数情况下超声不能确定其皮样囊肿特征，可以行CT或MR检查。这两种成像方式易于识别皮样囊肿内肉眼可见的脂肪而确诊。我个人更倾向于MR这一成像方式。如果无肉眼可见的脂肪，CT对进一步诊断帮助不大。子宫内膜异位囊肿，为较常见的皮样囊肿假阳性诊断，MR常常能够确诊。值得注意的是，大多数皮样囊肿病灶内彩色多普勒超声往往检测不到血流。由于皮样囊肿容易扭转，当疑有皮样囊肿扭转时，超声检查重要的是要评估相邻正常卵巢的血流，而不是皮样囊肿内的血流中。
皮样囊肿超声检查常见特征之一为囊内高回声区（图11A），特别是伴有声衰减的（图11B）。这一特征被认为是由头发和皮脂混合造成的。用来描述这一高回声区所使用的术语五花八门，包括皮样栓子，Rokitansky结节，高回声结节，回声结节或肿块，高回声实性肿块，和局部高回声。“浮冰”征是指高回声区域形成明显的声影导致肿块的后方显示不清。（图11B），典型的病例高回声通常很明显，但偶尔也会有些病例不为典型的皮样囊肿回声。MR可以诊断这一部分病例（图11C）。肿块远端部分出现的声影通常为高回声部分导致，可以进一步提高皮样囊肿诊断的可能性。声影为声束进行性的衰减所导致，可能是由于毛发和皮脂的混合物，或者为钙化导致的边缘锐利清楚的声影皮样囊肿的声影大多为是由头发和皮脂的混合物造成的声衰减导致，而不是由于钙化所导致。
皮样囊肿另一个典型特征是强回声线状和点状构成的“皮样网状结构”特征（图11D）。这被认为是由非脂性液体内的头发所产生的。这一征象对诊断很有帮助，尽管有时容易与在出血性囊肿的纤维条或脓肿内的气体相混淆。幸运的是，在大多数的皮样囊肿都有这种网状结构出现。此外，也有其它的典型特征如强回声区、声影或是脂-液平面。
皮样囊肿内亦有液-液平面（图11E）但这一表现较少见。作为一个孤立的超声表现，它没有太多的诊断价值，但皮样囊肿往往有其他典型的超声表现。人们可能认为脂性液体会有更多的回声并且会浮在液体的上层。事实上，皮样囊肿当有液-液平面时，通常液体的上层为低回声性质而下层为高回声性质。虽然CT或MR显示上层液体为脂性液体，但在超声中脂性液体的回声很多变。据报道，在体温条件下纯皮脂为液体，超声检查为无回声或低回声。这可以解释为何皮样囊肿的上层液体的回声较低。其他病变，如出血性囊肿，子宫内膜异位囊肿和卵巢肿瘤偶尔也有液-液平面，但在所有这些病例下层液体回声更强。因此，作为单一的超声表现，在液-液平面中下层液体是否比上层液体回声更强不是很有病理诊断意义。不过，在少数皮样囊肿中液-液平面的上层液体为强回声（在研究中为30％）。因此，当肿块内液-液平面中的上层液体为强回声时极有可能为皮样囊肿，因为其他病变无这一表现。如果在2层液体的交界面见到浮动结节，这也很可能是皮样囊肿。
如果上述思考仍不能得出可能的诊断，一些病例中临床病史有助于诊断。这个问题主要是考虑输卵管-卵巢脓肿的可能性，因为它们的超声表现相当多变。一般来说，人们会在超声检查之前基于临床表现就已知道输卵管-卵巢脓肿的可能性。病史对于卵巢黄素囊肿也有帮助，尽管它们通常也有特征性的超声表现。
图11
