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《JournalofNeurooncology》杂志年10月刊（(1):67-74.）发表Cohen-InbarO2,XuZ,LeeCC等撰写的《放射外科治疗无功能垂体瘤中促肾上腺皮质激素染色的预后意义：多中心研究Prognosticsignificanceofcorticotrophstaininginradiosurgeryfornon-functioningpituitaryadenomas:amulticenterstudy》（DOI:10./s---y.）

寂静型促肾上腺皮质激素垂体瘤(Silentcorticotrophstainingpituitaryadenoma，SCA)属于不常见的无功能垂体腺瘤(NFAs)的一部分，但更具有局部侵袭性（aggressive）。

在这个多中心回顾性研究中，与其他非SCA的NFA患者相比，作者对立体定向放射外科(SRS)治疗SCA患者的安全性和有效性进行了调查。

有8个国际伽玛刀研究基金会(IGKRF)成员中心参与本研究并对研究作出贡献。对50例确诊SCAs的患者和例确诊非SCA的NFA患者接受放射外科SRS治疗的预后结果进行评估。配队分组中，SCA组的特点是缺乏库欣症的临床证据，但对促肾上腺皮质激素免疫染色呈阳性。

患者中位数年龄为55.2岁(13.7-87岁)。所有患者SRS治疗前接受过至少一次的经蝶窦肿瘤切除术。对SRS治疗参数也进行了比较。

中位数随访40个月(6-个月)。肿瘤总体控制率(TCR)91.2%(n=)。在SCA组中，TCR为82%(n=41)，而对照组-非SCA的NFA组则为94.1%(n=)，(p=0.)。

由于肿瘤进展和增大，SCA组SRS治疗后，新出现的视觉功能障碍的发病率，以及SRS治疗后的乏力和疲劳，明显高于对照组(p0.)。(p0.)。

在单变量和多变量分析中，只有寂静型促肾上腺皮质激素染色表现(分别为p=0.,p=0.)和边缘剂量（分别为p0.0,p=0.）显著影响肿瘤进展比率。

整个队列中边缘剂量≥17Gy影响垂体瘤的进展比率(p=0.)。寂静型促肾上腺皮质激素垂体是SRS治疗后进展和垂体功能减退的独立因素。更高的边缘剂量可能带来更大的TCR机会。

垂体瘤是常见的颅内肿瘤，占颅内肿瘤10-20%。SRS已被证明为术后残留、肿瘤术后进展或复发、肿瘤侵袭海绵窦或累及鞍上的垂体瘤患者提供很好的解决方案。

寂静型促肾上腺皮质激素垂体瘤(SCA)是无功能垂体瘤NFAs的一个不常见亚型。年第一次被报道，年得到进一步定义。

SCA的特点是临床上没有表现出高糖皮质醇激素血症，无库欣病(CD)的临床证据，但促肾上腺皮质激素（ACTH）免疫染色阳性。SCAs的确切发生率尚属未知，据报道为9-32.7%。

一些研究人员将SCAs定义为有更多的侵袭性变异的NFA，与局部复发且伴库欣病的侵袭性功能型垂体瘤类似。其他的研究人员则认为寂静型ACTH染色的特征没有显著预测预后的意义。作者对SCAs的自然病程和临床特征的了解仅限于几个小型的单中心的对患者行手术切除或放射外科治疗的研究。作者试图通过国际伽玛刀研究基金会（IGFRF）开展大型的多中心的回顾性无功能垂体瘤NFA患者队列研究，其中包括已知具有寂静型ACTH染色的亚型，分析放射外科治疗后肿瘤控制的预测因子。

8个医疗中心获得独立机构审查委员会(IRB)的批准，通过IGKRF参与本研究。共有名NFA患者接受伽玛刀放射治疗(GKRS)。每个患者的组织病理诊断及ACTH染色数据都已掌握。每个中心对临床资料和放射外科治疗的参数结果进行回顾分析。本研究中提供数据的中心医院(例)，捷克共和国NaHomolce医院(73例)，弗吉尼亚大学(64例)，克利夫兰诊所(43例)，Beaumont健康系统(39例)，人)，UniversityofSherbrooke，CentredeRechercheClinique(16例)，纽约大学(13例)，和西弗吉尼亚大学(7例)。组织学上总共有50例在组织学上确诊为SCAs和例确诊为非SCAs(对照组)。在-年期间，这些NFA患者接受Leksell伽玛刀治疗。

根据要求，SCA的诊断需要SRS治疗前，患者无库欣病的临床表现和无库欣病生化表现。根据病理结果对ACTH免疫反应阳性，并且以前相关库欣病的内分泌检查呈阴性结果。

对照组由例无功能垂体瘤患者组成，需要充分的组织病理学资料以确诊非ACTH染色NFA亚型，包括促性腺激素垂体腺瘤(促性腺激素、β-促卵泡激素、β-促黄体生成素、和/或α-亚基，免疫反应阳性），,寂静型生长激素(GH)垂体腺瘤(GH免疫反应阳性)，或裸细胞null-cell垂体瘤(垂体激素无任何免疫反应)。

GKRS后至少6个月的神经影像学和临床随访才能纳标准的研究。

取决于参与中心当时的技术条件，在研究期间,U,B，4C,C,或Perfexion型伽玛刀均有使用。在局部麻醉补充辅助镇静下安装LeksellG型立体定向框架。使用和不使用静脉注射钆剂增强的高分辨率T1加权的MRI轴向和/或冠状面薄层图像定位，垂体腺瘤的剂量选择，一般根据腺瘤的大小和相邻的重要结构之间，相邻的颅神经的距离，特别是前段视觉视路的状态来确定。

肿瘤边缘剂量为14.5Gy(范围11-18Gy)。在非SCA组肿瘤边缘剂量为14Gy(范围5-25Gy)。两组之间没有显著差异(p=0.)。

其他放射外科治疗参数详细列于表1。

放射外科治疗结果参数见表2。

经蝶显微手术或内镜下切除术（TSR）仍然是无功能垂体瘤NFA的治疗方法。然而,与采用手术后的联合放射治疗相比，单独手术却未能完全切除病灶会增加肿瘤复发或再生长的风险。

通过。NFA累及鞍上和侵袭海绵窦是已知的垂体瘤在TSR术后复发和进展的危险因素。对于手术后残留、肿瘤进展或复发、侵袭海绵窦或累及鞍上的垂体瘤患者，SRS提供了很好的解决方案，且SRS治疗通常被认为是安全有效的。主要的风险是放射导致的垂体功能低下。

无功能垂体瘤的放射外科治疗

在最近的一篇关于自年以来主要关于SRS治疗无功能垂体瘤详细结果的文献综述中，单次SRS治疗，大多数患者治疗所应用平均边缘剂量为16Gy（12-20Gy）。平均肿瘤体积控制率为95.2%（范围83-%）。观察到的SRS治疗后垂体功能低下发生率平均为8.8%（范围0-40%）。Starke等同样报道一组例无功能垂体瘤患者放射外科治疗后有90%的肿瘤体积控制率和30%的患者出现新发的放射外科治疗后垂体功能低下。Sheehan等年报告的一项多中心回顾研究，评估GKRS治疗名NFA患者的效果。中位随访36个月，肿瘤控制率93%。21%的患者GKRS后出现垂体机能低下。影响预后的因素包括：患者年龄50岁以上，肿瘤体积小于5cc，既往未行鞍区垂体的放射治疗。这些预后因素被整合到放射外科治疗垂体的评分(RPS)中。

寂静型ACTH染色对预后的影响

在先前提到的文献中，NFA组织学亚型并没有被认为是一个影响预后因素。也有研究认为SCA是一种更具侵袭性的NFA的变种，类似导致库欣病的功能型垂体瘤。另一些研究则认为寂静的ACTH染色特性，没有任何预后意义。

当前的研究强烈表明，组织学亚型可能会影响SRS治疗NFA的结果。在这个比较研究中，这两个组的肿瘤形态特征（大小，体积，侵袭海绵窦和累及鞍上）和SRS治疗特点参数（表1）与患者群体相似。

值得注意的是，在SRS前对照组NFA组存在更严重的内分泌状况。垂体功能低下的发生率较高（对照NFA组，n=，55.4%；SCAs组，n=17，34%，p=0.)。另一方面，SRS前，在SCA组中报告的的头痛发生率显著增加(p0.)。这些SRS治疗前的差异的原因并没有答案，SCA更具有侵袭性，以及SCAs的增长模式可能是一种解释。

检查不同的结果参数（表2），值得注意的是，尽管患者的肿瘤特点和治疗情况很相似，但SCA患者较差的肿瘤体积控制率比其他NFA亚型患者要差(p=0.)。此外，在SCA组中新的视觉功能障碍明显更多（p0.）。对影响肿瘤进展的预后因子的多元分析，需要其他干预治疗的SCA患者组中的数量也显著增加(p=0.)。

寂静型ACTH染色特性和较高的边缘剂量是影响预后的因素(表3)。

与之前的报告一致，作者的发现证实了SCA是具有侵袭性NFA的亚型，Cooper等报道，在TSR之后SCAs复发的时间明显较短。比较一组有16个SCAs和84个NFA患者的其他NFA系列研究（SCA组随访3年，非SCA的NFA组随访8年，p0.）。SCA组垂体功能低下的发生率较高。

Jahangiri等报道一组75例SCA和例NFA的队列研究，海绵窦的被侵袭发生率SCA组要高得多（30%对18%，p=0.03）。本研究中没有发现对海绵窦侵袭存在区别。在一定程度上可能是SRS病例选择偏倚的结果。换句话说，SRS经常被用于治疗NFA侵袭海绵窦的患者。

SCA垂体瘤所具有的临床侵袭性介于ACTH染色阴性的NFA和(导致库欣病的)功能性垂体瘤之间。通常用于治疗库欣病的边缘剂量在18-25Gy。考虑到SRS之后的肿瘤控制率降低，一旦SCA的诊断从组织学和临床确诊，主治医生应该考虑为了达到更好的效果应给出更高的边缘剂量以达到垂体瘤控制（图2）。这当然需要在多个解剖和临床的框架约束中进行尝试。

与无功能垂体瘤其他的亚型（ACTH免疫染色阴性的无功能垂体瘤）相比，寂静型促肾上贤皮质激素垂体腺瘤（SCA）在临床上具有侵袭性且对SRS治疗具有放射耐受性。这个组织学特征提供了一个独立的否定治疗预后的因素，涉及放射外科治疗后肿瘤体积的控制，正常垂体功能的保护，以及缺乏临床并发症资料等多方面。