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提问
无排卵性异常子宫出血在第一步止血时,指南强调并不一定必须要查性激素,可是有的老师一再强调不能死搬指南,需要必须查性激素。可是我们这里3天才能报告性激素单子,甚至有的地方,没有条件，查不了性激素，那我们要等待单子出来再治疗吗?可是大出血时,也等不了3天呀,如果未等性激素化验单出来,我们就给予止血治疗,那不就相当于在无排卵性异常子宫出血第一步止血时,并不是必须要查性激素的吗?那么到底在第一步止血时,必须非要查性激素吗?一定要等到性激素结果出来才能给药吗？
明玥
山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答
首先我们来了解年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了年FIGO异常子宫出血分类PALM-COEIN系统。
异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分。其中P是子宫内膜息肉；A是子宫腺肌病；L是子宫平滑肌瘤；M是子宫内膜恶变和不典型增生。非结构病变COEIN：C是凝血机制异常的相关疾病所致（其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，可能是因为它不需要手术，药物治疗即可）；O是排卵障碍：包括稀发排卵、黄体功能不足；E是子宫内膜局部异常(月经过多)；I是医源性导致的异常子宫出血；N是未分类。
其中又分为慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医生认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。
急性AUB：指发生了严重的大出血，医生认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB。
在第3版八年制《妇产科学》中把原来的功血章节更换为排卵障碍性异常子宫出血，下分了无排卵性异常子宫出血、黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
在无排卵性异常子宫出血第一步止血时，我们已经反复强调，性激素并不是一定要查的。
下面我们再来回顾一下指南中所述：年功血指南中描述了辅助检查包括全血细胞计数、凝血功能、尿妊娠试验或血HCG检测、盆腔超声、BBT、血激素检查和诊刮，郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》中有以下解读：“功血辅助检查中首先应考虑是否需要行尿妊娠试验或血HCG检测，以便确定是否为妊娠相关性疾病导致的出血。此外，最必要的检查是血常规和盆腔超声检查，血常规的检查可以了解血红蛋白的情况，以便医生根据血红蛋白的高低决定采取何种治疗方案，同时可以发现一些血液病。盆腔超声检查的目的是为了排除是否存在器质性疾病，并了解子宫内膜厚度，权衡分析是否需要诊刮”。
从指南中可以看出在无排卵性异常子宫出血第一步止血中，性激素并不是必须，而医生需要根据血红蛋白的高低来决定采取何种治疗方案。除血常规外，盆腔超声是另一项重要检测，可协助排除器质性疾病，也可以协助判定是否需要行诊刮术。
异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。
第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有四种方法：①子宫内膜脱落法、②子宫内膜萎缩法、③子宫内膜修复法、④复方短效口服避孕药。
1.性激素治疗：性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素）;对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：青春期无排卵性异常子宫出血的患者可以使用子宫内膜修复法，绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者可以使用子宫内膜萎缩法,另外也可以使用复方短效口服避孕药,但是前提是需要排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。
2.刮宫术：年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
无排卵性异常子宫出血在诊断时，有两大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期,两步缺一不可。
在治疗过程中，激素检测可以帮助我们进行鉴别诊断,如甲状腺激素可以排除甲状腺功能异常，性激素的检查可以通过孕酮了解有无排卵和黄体功能，催乳素和其它内分泌激素均有助于鉴别诊断。诚然信息和线索越多，我们判断得会更准确，但对于无排卵性异常子宫出血的患者在第一步止血时，往往并没有太多时间让我们等待性激素的回报，此时我们需要通过以上指南中介绍的最基本检查，给予相应的治疗。
下面具体来分析性激素化验单可以提供给我们什么依据：
1.睾酮值高：如果患者平素月经不规律，我们也可以通过简单的查体，暂排除其他引起高雄激素的疾病及其它排卵障碍的疾病，那么患者则可诊断为多囊卵巢综合征，但是PCOS在第一步止血时，仍然需要按止血步骤，依据血色素来决定使用何种方案(这里未谈及分泌雄激素的肿瘤、卵泡膜细胞增生症等疾病，是因为这些疾病最主要表现为高雄激素临床表现，而急性出血可能性小)；
2.催乳素高：催乳素是一个应激激素，如果患者紧张，或者由于大出血应激时，都可以导致催乳素的升高，此时的催乳素升高，并不能代表患者存在真正的高催乳素血症。另外假如即使我们已经明确患者为高催乳素血症，因为催乳素升高会作用于下丘脑，抑制LH和FSH的释放；作用于卵巢，抑制E2的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对月经造成的影响由轻到重：黄体功能不全；稀发排卵、无排卵；抑制性腺轴，使FSH、LH、E均低，即发生了低促性腺激素性闭经。由于催乳素升高对性腺轴的影响，患者发生了无排卵性异常子宫出血，我们也知道高催乳素血症需要使用多巴胺受体激动剂如溴隐亭来治疗的，但是在患者目前不规则出血时，首要的治疗还是首先要按照第一步止血的方案来止血，而并不是要使用溴隐亭来治疗的。
3.FSH＞10mIU/ml（如果性激素化验单可以看做基础性激素时）：表明患者存在卵巢储备功能降低，从而发生了排卵障碍，导致无排卵性异常子宫出血发生，但是目前仍然需要先进行第一步止血治疗。
4.孕激素大于5ng/ml：一般表明患者有排卵，此时考虑以下几种情况：
①与妊娠相关疾病：患者查HCG、孕激素，雌激素均高，FSH,LH均很低，则考虑与妊娠相关疾病，但是即使不查性激素，只查HCG，也能得到同样结果；
②患者有排卵，但发生了异常子宫出血，需要警惕器质性病变导致的异常子宫出血的发生，如黏膜下子宫肌瘤、宫颈肌瘤等，但是即使不查性激素，我们也可以通过B超及妇科检查，就可以简单的初步判定是否存在这些器质性病变；
③迟发型肾上腺皮质增生：临床发生率非常低，往往伴有高雄激素临床表现及高雄激素血症，很多患者伴有阴蒂的增大，此时需要进一步检查17α羟孕酮，硫酸脱氢表雄酮等来确诊，但是这些检查依然是在止血后进一步所做的，当前最主要的还是要先止血。
从中我们可以看出，对于无排卵性异常子宫出血的患者，不管什么原因所引起，在第一步止血时，都是首先要按照血色素来决定治疗方案的。既然这样，可见性激素的检查在第一步止血时，并不是所必须。那么性激素在什么时候需要查呢？在第二步调整月经周期时需要检查。
对于已经排除了器质性病变，考虑为无排卵导致的异常子宫出血，则是应该划分在II型排卵障碍中。II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、体重过轻或过重导致的排卵障碍疾病。此时我们需要做激素的检查：性激素、甲功必要时还有其他相管检查，来区分是哪一种II型排卵障碍性疾病所致。
如果患者为多囊卵巢综合征(如果担心在第一步止血时使用复方口服避孕药会对性激素有所影响，可以在使用孕激素调整月经周期后，再复查性激素)，需要给予孕激素或者复方短效口服避孕药来调整月经周期，如果有生育要求，则给予预处理后，促排卵治疗；如果为高催乳素血症，则需要使用多巴胺受体激动剂如溴隐亭治疗；如果为卵巢储备功能降低所至的排卵障碍，则需要定期孕激素调整月经周期，保护子宫内膜；如果为甲状腺异常，需要纠正甲状腺疾病等等。
可见在第二步调整月经周期时，我们需要查性激素来根据不同病情，制定不同方案，此时时间上比较宽裕，可以进行相关激素的检查。
最后我们以郎景和院士为郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》中所书写的序言中的一段话做为结束语：“指南和规范是建立在优良而深厚的基础研究，大样本而较长时间的循证且合乎具体情况而求得共识的前提下，由专家切磋讨论拟定，经广泛采纳同行批评建议而完成的，指南具有保证医疗质量，维系合理医疗消费和提高医疗价值，强化增长监督和服务的功能，达到优化，安全和经济诊疗之目的”，“指南虽有，需要循之；指南再好，当应蹈之。不可我行我素，自以为是。当然，也会由于条件限制，有的时候，有的地方难以完全执行指南，但指南的原则应当掌握”。
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