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垂体前叶功能减退症：诊治掌握这7点

垂体前叶又称为「腺垂体」，其主要分泌如生长激素（GH）、促甲状腺激素(TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH），黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、黑色细胞刺激素（MSH）七种激素，对人体代谢、生长、发育和生殖等都具有重要作用。

垂体前叶功能减退症

垂体前叶功能减退症（hypopituitarism）是指因垂体前叶功能受损，单种或多种垂体激素分泌不足所导致的一组临床综合征。

该病发病缓慢且比较隐蔽，临床表现各异且缺乏特异性,早期很难被发现,容易出现临床漏诊及误诊。因此，早期有效识别、诊断和治疗对改善患者远期生活质量及本病预后具有重要意义。

病史询问要点

垂体前叶功能减退症的病因很多，包括脑垂体本身疾病如炎症、肿瘤、外伤、手术等，以及垂体外疾病如癌症转移、手术或外伤所致的下丘脑破坏等。最常见的病因是垂体瘤和产后垂体缺血性坏死席汉综合征（Sheehansyndrome）。

病史询问中要注意询问女性患者有无分娩大出血、产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经等病史，另外需要询问患者有无下丘脑-垂体肿瘤，颅内感染、创伤、手术、血管病变、放疗，自身免疫性疾病及浸润性疾病史。

症状

大多数垂体前叶功能减退症的表现较为隐匿，且缺乏特异性，具有潜伏的危险。

患者可逐渐出现垂体前叶多种激素分泌不足的现象，一般先出现PRL、促性腺激素（FSH、LH）、GH不足症状，继而出现TSH分泌不足症状，最后出现ACTH分泌不足症状。

若累及性腺轴，可出现产后无乳、闭经、不育、腋毛、阴毛、眉毛脱落，男性胡须稀少、阳痿、性欲减退或消失，女性生殖器萎缩，宫体缩小，会阴部和阴部粘膜萎缩、阴道炎，男性睾丸松软缩小，肌力减退等症状。

若影响生长激素，可导致儿童生长障碍，导致成人对镇静、麻醉剂甚为敏感，，低血糖、血脂紊乱及骨代谢异常等表现。

若累及甲状腺轴，可出现继发性甲减，出现畏寒、皮肤干燥粗糙、面色苍白、无光泽、少汗、纳差、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等症状，但较原发性甲减症状轻。

若累及肾上腺轴，可出现疲乏，体力软弱、厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低、肤色变浅等症状。

若前叶病变累及垂体后叶，还会出现抗利尿激素分泌不足，而出现多饮、烦渴、夜尿增多等表现。

此外，若垂体瘤较大患者还可出现头痛、视力受损、视野缺损、脑脊液鼻漏等肿瘤压迫症候群。

体征

1.注意患者的精神、营养状态、面色、表情的有无异常。

2.注意查看患者的腋毛、阴毛、眉毛、皮肤、乳房、乳晕、外阴、睾丸等组织器官的变化。

3.注意观测患者的体温、血压、脉搏、心率、心音、肌力、神经反射等基本情况。

4.另外要注意观察患者有无视力、视野改变等。

实验室检查

1.常规检查：血常规、尿常规、电解质、肝功、肾功、血糖、血脂，必要时血气分析。

2.定性检查：

（1）测定血垂体激素ADH、PRL、FSH、LH、GH、TSH、ACTH，及靶腺激素T3，T4，FT3，FT4，皮质醇、雌二醇、睾酮、孕酮。

（2）针对性检查

针对疑诊生长激素缺乏症（GHD）的患者，除检测GH外，还需要行生长激素激发试验，包括胰岛素-低血糖刺激实验、精氨酸刺激试验、左旋多巴试验。

其中胰岛素-低血糖刺激实验（ITT）被认为是GH生化诊断的金标准。但如果患者已明确合并皮质功能不全、甲减或者冠心病等，慎用该检查。

针对疑诊ACTH缺乏（如：Adisson病）的患者，建议检测早上8～9点血清皮质醇水平作为诊断中枢性肾上腺皮质功能不全的一线检验。

血皮质醇＜84nmol/L（3μg/dL）时提示肾上腺皮质功能不全，皮质醇＞nmol/L（15μg/dL）时可排除肾上腺皮质功能不全的诊断。必要时行胰岛素-低血糖刺激实验（ITT），本试验亦是诊断下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的金标准。

3.定位检查：头颅CT、MRI可发现下丘脑、垂体及周围病变、甲状腺彩超、肾上腺增强CT、生殖系统彩超等可用于原发性与继发性病变的鉴别诊断。

诊断

1.首先明确是否存在垂体前叶功能减退症

（1）有垂体瘤、下丘脑病变、产后大出血、蝶鞍区手术、放疗、创伤、感染、炎症、出血、海绵窦处动脉瘤等相关病史。

（2）有以上垂体前叶功能减退的临床症状和体征。

（3）化验垂体前叶激素及相应靶腺激素水平降低。

（4）激发试验阳性。

2.其次，明确垂体前叶功能减退症的病因

（1）检查影像学检查可发现下丘脑垂体区的异常改变。

（2）明确垂体前叶功能减退症诊断后应积极寻找病因并进行鉴别诊断。

治疗

1.一般治疗：包括高蛋白、高热量、高维生素饮食。避免过度激动、劳累，预防感染，注意保暖，慎用镇静安眠药及降血糖药物，以免诱发垂体危象。

2.病因治疗

如为肿瘤占位引起，需要根据肿瘤的性质选择手术（泌乳素瘤除外）、放疗、化疗等措施，来解除病变对周围正常残余垂体的压迫。

对于淋巴细胞性垂体炎引起者，需要应用激素和(或)其他免疫抑制药物治疗，以控制炎症的发展和浸润。

3.对症治疗：激素替代治疗

（1）GH缺乏者及时补充GH，儿童青春期前推荐补充GH：0.1～0.15/kg.d；青春期推荐0.15～0.20/kg.d。成人可小剂量使用生长激素。

（2）ACTH不足：首选氢化可的松15～20mg/d（早上8点服用总量的2/3，下午4点服用总量的1/3）；或醋酸泼尼松5-7.5mg/d。

氢化可的松为生理激素，故抢救时首选。应激情况下糖皮质激素需要加量至2～3倍。根据患者血钠及是否出现中心性肥胖等其他库欣综合征表现，及时调整剂量。

（3）甲状腺激素缺乏者根据补充生理需要量甲状腺激素，推荐左甲状腺素（L-T4）：50～ug/d。

老年人、冠心病、骨密度低的患者，从小剂量25ug开始，密切观察患者，有否心率加快，心律不齐、血压改变，逐渐加量。定期监测甲状腺激素水平，必要时暂缓加量或减少用量。

（4）LH/FSH不足：青春期或需要生育女性，使用序惯周期疗法，建立人工月经周期：推荐HMG+HCG+补充性激素，戊酸雌二醇1～2mg/d（1～21天），甲羟孕酮10mg/d（17～21天）。

成人已生育者补充性激素，老年人不需要补充。

青春期男性：推荐HCG+HMG+补充性激素，十一酸睾酮40mg口服，tid；成人已生育者补充性激素，老年人不需要补充。另外各个年龄段的男女均需要补充钙质及维生素D。

需要注意激素替代治疗中，如果同时合并甲状腺激素及皮质醇低下，应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。患者需要长期甚至终生维持替代治疗，不能随便自行停药。

本文原载于《中华医学杂志》年第15期

垂体柄是连接垂体和下丘脑的重要结构，最常见的病变表现为垂体柄增粗(pituitarystalkthickness,PST)，垂体柄增粗是影像学诊断，而导致其发生的疾病谱较广。由于病因多样、病变隐匿、临床表现不典型和部位特殊，垂体柄增粗的病因诊断一直充满挑战，仍然是内分泌科和神经外科临床工作的一个难点。本文拟对垂体柄增粗的病因、影像学特征、临床特征、活体组织检查适应证和预后等方面的进展综述如下。

一、垂体柄的解剖和功能

解剖上垂体柄连于垂体和下丘脑之间，由腺垂体的结节部和神经垂体的漏斗干组成，前面紧邻视交叉，下端较上端细小。功能上，一方面垂体柄通过垂体门脉系统将下丘脑相关核团产生的释放或抑制因子渗入腺垂体，从而调节垂体前叶的分泌活动，如分泌生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和促性腺激素，进而调节下游激素的分泌；另一方面，下丘脑通过垂体柄将分泌的抗利尿激素和催产素储存在神经垂体，机体受到适宜刺激时再由神经垂体释放入血。因此，垂体柄病变可产生不同程度的垂体前叶功能减退、中枢性尿崩症及高泌乳素血症。

二、垂体柄增粗的定义

垂体柄增粗是影像学诊断，由于影像学检查偶然发现，或因垂体-下丘脑功能障碍就诊而明确，临床上选择在鞍区MRI的矢状位和冠状位上，分别测量垂体柄的宽度。垂体柄增粗的标准尚未完全统一，Sbardella等[1]认为垂体柄近端(近正中隆起处)宽度的正常上限是3.25mm,远端(近垂体处)宽度的正常上限是1.9mm；Robison等[2]认为垂体柄宽度2.6mm即为病理性增粗；DiIorgi等[3]将垂体柄增粗定义如下：垂体柄近端的宽度3mm，或远端的宽度2mm。关于垂体柄近端的增粗程度，定义如下：轻度增粗：3.1～3.9mm，中度增粗：4.0～6.5mm，重度增粗：6.5mm[4]。

三、垂体柄增粗的病因

导致垂体柄增粗的疾病谱较广，Turcu等[5]总结了梅奥诊所例平均年龄44岁的垂体柄增粗患者得出，已知的病因主要分为三类：肿瘤(占32%)、炎症性疾病(占20%)和先天性疾病(占9%)。此外，仍有39%的垂体柄增粗患者未能找到明确的病因。其中，肿瘤是引起垂体柄增粗最常见的已知病因，转移瘤多见于成人，生殖细胞肿瘤多见于儿童；炎症性疾病包括自身免疫性疾病和感染性疾病，多见于成人，其中结节病最为常见；先天性疾病多见于儿童。现将文献已报道的垂体柄增粗的各种病因总结如下，表1[6,7,8,9,10,11,12,13]。

表1垂体柄增粗的已知病因

为探究成人和儿童在垂体柄增粗病因上是否存在差异，Yoon等[14]单独总结76例年龄18岁的垂体柄增粗患者发现，肿瘤是儿童垂体柄增粗的主要病因，紧接着是先天性疾病，不明原因的垂体柄增粗占10.5%。其中，生殖细胞瘤是儿童最常见的垂体柄增粗病因，占27.6%。可见，患者的年龄分组对病因具有重要的提示意义。病因诊断时，青年人(18岁)首先考虑生殖细胞肿瘤及先天性疾病；中年人(19～59岁)中，炎症性疾病多见；老年人(60岁)首先考虑肿瘤性疾病。

四、垂体柄增粗的影像学特征

鞍区MRI对垂体柄增粗的病因诊断具有重要的指导意义。在鞍区冠状位增强MRI上，垂体柄增粗有以下四种表现：圆形增粗、均匀增粗、锥形增粗和V形增粗。部分疾病垂体柄增粗的形态具有特征性，其中，神经系统结节病的垂体柄多表现为均匀增粗、均匀强化；先天性疾病如垂体后叶异位的垂体柄多表现为近圆形；黄瘤病性垂体炎表现为锥形增粗；淋巴瘤常表现为V形，实体癌转移多表现为圆形或V形(表2)[5]。在鞍区矢状位MRI上，垂体柄增粗合并中枢性尿崩症的患者可见垂体后叶高信号消失[15]。研究发现，与非肿瘤性病变相比，肿瘤性病变的垂体柄增粗程度更严重，而且在增强MRI上垂体柄结构具有更强的异质性[1]。DWI对于在鞍区肿瘤中鉴别生殖细胞肿瘤很有帮助，生殖细胞肿瘤常表现为弥散受限。头颅MRI也有助于发现颅内垂体柄外的病灶或骨损害。若病灶同时累及松果体等中线部位，往往提示生殖细胞肿瘤。

表2垂体柄增粗在鞍区冠状位增强MRI上的形态特征

五、垂体柄增粗病变的临床特征

垂体柄增粗病变可仅累及垂体柄本身，也可沿垂体柄上、下进展累及垂体或下丘脑。垂体柄增粗常出现以下临床表现：中枢性尿崩症(centraldiabetesinsipidus，CDI)、垂体前叶功能减低、高泌乳素血症、周围组织结构受压所致的头痛、视物障碍等症状。同时，患者还会出现原发疾病的相应表现[16,17]。近年来，学者们试图总结垂体柄增粗病变的临床特征，以寻找预测病变性质的因素。Robison等[2]总结发现，垂体柄增粗伴有中枢性尿崩症且垂体前叶功能减低对肿瘤性病变具有提示意义，而不伴有中枢性尿崩症的垂体柄增粗患者更倾向于非肿瘤性病变。Yoon等[14]总结得出，肿瘤性病变所致的垂体柄增粗患者中，垂体前叶功能障碍如生长激素和肾上腺皮质激素分泌缺乏相对不常见。

六、垂体柄增粗病变诊断的金标准

垂体柄活体组织检查是确定垂体柄增粗病因的金标准，尤其对于单纯性垂体柄增粗的患者，其诊断价值更大[18,19]。对于肿瘤性病变，垂体柄活体组织检查还可明确肿瘤组织学类型，有助于后续治疗方法的选择。活体组织检查主要包括经蝶窦垂体柄和经脑室垂体柄两种方式[20]。对于合并鞍区占位的垂体柄增粗患者，经蝶窦垂体柄活体组织检查取样相对容易，尤其适合于蝶窦气化良好的患者。经脑室垂体柄活体组织检查应用较少，主要适合于伴有脑室扩张的患者，也会增加损伤穹隆的风险[21]。学者认为若垂体柄宽度7mm则不推荐行垂体柄活体组织检查，因为相对较细的垂体柄活检使组织学诊断变得困难。目前对于无症状或轻微垂体柄增粗的患者不建议行垂体柄活体组织检查，垂体柄活体组织检查主要适用于出现临床症状或垂体柄进行性增粗的患者[22]。

七、垂体柄增粗病变的预后

垂体柄增粗病变的诊断充满挑战性，潜在病因的明确需要长期的随访。影像学方面，定期行鞍区MRI扫描可显示垂体柄的动态变化，垂体柄增粗可以自发缓解或继续加重，肿瘤性病变所致的增粗常进行性加重。DiIorgi等[4]对43例考虑特发性中枢性尿崩症患者进行长期随访发现，40例患者在前6个月内表现不同程度的垂体柄增粗，然而，在平均17.3年随访过程中，这些患者的垂体柄增粗均自发缓解至正常，考虑为炎症性疾病所致；另3例患者在平均随访9年时被诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增多症。一般来说，在中枢性尿崩症诊断3年内，大多数的生殖细胞肿瘤或炎症性疾病通过密切随访可被明确诊断，然而，仅累及垂体柄的朗格汉斯细胞组织细胞增多症的诊断面临着挑战，因为患者很可能在中枢性尿崩症诊断5～10年才累及骨、皮肤或肺等器官。内分泌方面，大多数垂体柄增粗患者在诊断中枢性尿崩症1年内会出现垂体前叶功能障碍。综合以上，学者推荐在随访前2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次[3,23]。随访内容应包括临床症状、影像学及垂体内分泌功能检查。

来源内分泌时间、神经科空间

谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在垂体疾病和内分泌高血压的诊断和治疗方面经验丰富。

个人联系

出诊时间：每周二、五全天

参考文献：

[1]中国垂体瘤协作组.中国垂体促甲状腺激素腺瘤诊治专家共识（）.中华医学杂志。,97（15）：-.

[2]中国垂体腺瘤协作组.中国垂体腺瘤外科治疗专家共识（）[J].中华医学杂志，,95（5）：-.

[3]JohnS.Kuo,GarniBarkhoudarian,ChristopherJ.Farrell,MaryE.Guidelines:CongressofNeurologicalSurgeonsSystematicReviewandEvidence-BasedGuidelineonSurgicalTechniquesandTechnologiesfortheManagementofPatientsWithNonfunctioningPituitaryAdenomas[J].Neurosurgery,,79(4).

[4]EuropeanThyroidAdssociation.EuropeanThyroidAssociationGuidelinesfortheDiagnosisandtreatmentofThyrotropin-secretingPituitaryTumors[J].EurThyroidJ.Jun;2(2):76-82.

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