多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS），临床上以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其治疗原则主要是调节月经周期和促排卵，辅以降低雄激素水平和改善胰岛素抵抗等治疗。
调整月经周期1.达英-35PCOS患者首选达英-35（复方醋酸环丙孕酮+乙炔雌二醇），因醋酸环丙孕酮有很强的抗雄激素活性，通过抑制促黄体生成素（LH）分泌，减少卵巢的雄激素合成；低剂量的雌激素可使性激素结合蛋白增加，使游离雄激素减少。
用法：月经第3-7天开始，1片/天×21天。疗程为3-6个月，可重复使用。停避孕药后可尝试怀孕。除达英之外，常用于调经药物还有克龄蒙，妈富隆等，但降雄效果不如达英-35。
2.孕激素持续性无排卵的PCOS患者，还可选用孕激素，预防子宫内膜的过度增生和癌变。用法：月经周期后半期用醋酸甲羟孕酮10-20mg/d，口服，共10-12天；或黄体酮20mg/d，肌注，共3-7次。
3.左炔诺孕酮宫内节育系统对无生育要求的PCOS患者，可应用左炔诺孕酮宫内节育保护子宫内膜和避孕的作用。
促排卵治疗促排卵治疗对于备孕的PCOS患者来说十分重要，可参考下图流程进行：
1.药物促排卵治疗（1）氯米芬为经典一线促排卵药。芳香化酶抑制剂，能竞争性结合雌激素受体，减少雌激素对性腺轴的负反馈，促进卵泡刺激素（FSH）、LH分泌，启动卵泡发育、排卵。方法简单，安全，一般不发生卵巢过度刺激综合症（OHSS）。但需要注意的是氯米芬有抗雌激素作用，使宫颈黏液稠厚不利于精子的穿行，同时影响子宫内膜的发育，虽有优势卵泡生长但子宫内膜过薄，从而影响受精卵着床，需予雌激素治疗。
用法：自月经第5天开始，起始剂量为50mg，连服5天，卵泡成熟时需hCG激发排卵。未排卵者，下个周期可依次递增50mg/d，直至发生排卵；若mg/d仍未排卵者则为氯米芬抵抗。
（2）来曲唑属于非甾体类芳香化酶抑制剂，最早用于乳腺癌的治疗。可阻碍雄激素向雌激素的转化，降低体内雌激素水平，解除雌激素对性腺轴的负反馈作用，继而促发卵泡的发育和排卵。来曲唑排卵率和妊娠率高，且能避免OHSS及多胎妊娠。其不具有氯米芬的抗雌激素效应，不影响内膜发育。
用法：自月经第5天开始，口服剂量为2.5-5mg，连服5天，卵泡成熟时需hCG激发排卵。
（3）促性腺激素（Gn）属于二线治疗，对于CC耐药的患者可考虑使用促性腺激素治疗。常用的有尿促性腺激素（HMG）和FSH制剂。因PCOS患者血LH水平普遍较高，故首选FSH制剂，直接促进卵泡的发育。但需要注意的是促性腺激素发生OHSS和多胎妊娠的风险较大。
小剂量递增方案：月经周期第3-5天开始，起始剂量为75IU/d，B超监测卵泡发育情况；如以1-2mm/d的速度增加，则维持原量，若生长缓慢，则每3天递增37.5IU或每5天增加75IU，最大剂量为IU/d。亦需hCG激发排卵。
（4）其它GnRH是主要针对下丘脑性闭经无排卵患者，疗效不如Gn。
2.外科治疗手术治疗目前仍被质疑，多用于氯米芬抵抗、促性腺激素治疗无效和（或）卵巢肿瘤的不孕妇女。主要方法是腹腔镜下卵巢打孔术，很少发生多胎妊娠和OHSS，自然流产率低。
但打孔较多和较大患者易出现盆腔粘连和卵巢早衰，约50%患者术后仍需促排卵治疗；还有阴道B超下卵泡穿刺术，由于要注意盆腔脏器和血管的损伤，对术者技术要求高。
3.辅助生殖技术对于应用6个月以上标准的促排卵治疗后有排卵但仍未妊娠，手术不能奏效的PCOS病人，存在盆腔粘连、输卵管梗阻、盆腔子宫内膜异位症等原因时，可以考虑该方案。需要注意的是单纯性无排卵并非辅助生育的适应证。
胰岛素抵抗治疗50%的PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗。由于胰岛素代偿性分泌增加，引起高胰岛素血症。通过作用于垂体的胰岛素受体和抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，使循环中游离雄激素增多，导致卵泡的发育和成熟障碍，从而表现为无排卵或排卵稀发，及卵巢增大、多囊状。因此纠正胰岛素抵抗有助于改善PCOS患者的卵巢功能，恢复排卵，并可预防远期并发症，如糖尿病、心血管意外。
1.减轻体重首先应饮食配合运动，减轻体重。需要注意的是，不用药物治疗而只是单纯的减轻体重的5%-10%，即可提高胰岛素的敏感性，使雄激素水平下降，并改善心血管功能，部分患者甚至可获得自然妊娠。所以减轻体重对于肥胖的PCOS患者来说十分重要，其效果甚至优于药物的应用。
2.二甲双胍胰岛素增敏剂，双胍类，抑制肝脏葡萄糖生成，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，纠正胰岛素抵抗，并可直接抑制卵巢来源雄激素的生成。
用法：二甲双胍mg，每天3次，口服。连服2-6个月后调整剂量。妊娠期是否继续使用尚有争议。
3.罗格列酮胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮类，可与过氧化体增殖激活受体Υ结合，调节胰岛素效应有关基因的转录，提高胰岛素敏感性。
用法：罗格列酮4mg，每日1-2次，口服，治疗3个月后复查。哺乳妇女及18岁以下患者不推荐服用。
降雄治疗PCOS患者体内过多雄激素主要来自于卵巢，约50%的PCOS患者存在肾上腺皮质雄激素分泌过多。在雄激素过多的情况得以纠正之后，促排卵疗法才会有效。
1.达英-35首选方案为口服达英-35，可在调经月经的同时有效抑制卵巢来源雄激素，若治疗6个月后高雄激素未缓解，需联合其它药物治疗，如螺内酯、糖皮质激素等。
2.糖皮质激素为抑制肾上腺源的雄激素的首选药；非那雄胺可有效抑制多毛，不良反应轻微，但有致畸作用。长效GnRH激动剂，费用高，仅对严重的、难治性高雄激素血症患者方考虑应用。
编辑：高瑞秋
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