卵巢储备功能低下（diminishedovarianreserve,DOR）是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少,卵母细胞质量下降,导致生育能力下降或出现过早绝经的倾向[1]。由于文献中的定义不统一，估计DOR占辅助生殖技术(ART)周期的发病率为5.6%~35.1%[2]。DOR患者在进行体外受精(IVF)治疗时，经常出现卵巢低反应，多表现为获卵数少和妊娠率低，是辅助生殖助孕的难点人群。目前有很多研究比较DOR患者应用不同促排卵方案的临床结局。使用微刺激方案或自然周期方案行IVF助孕，但移植周期取消率高；超短方案较微刺激方案取消率低，妊娠结局较好，但促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量大[3-4]。年拮抗剂引入国内，但近几年才逐渐普遍应用于临床。本文通过促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂方案与超短方案的对比，评价该方案在DOR人群的应用效果。

对象与方法

1.研究对象：回顾性队列研究分析年1月—年12月期医院生殖中心首次接受IVF/卵胞质内单精子显微注射-胚胎移植(ICSI-ET)的DOR患者，根据超促排卵方案不同分为GnRH拮抗剂方案及超短方案。新鲜取卵周期移植及第一次行冻融胚胎移植(FET)的患者。本研究医院伦理委员会批准(伦理号：)，所有患者均签署书面知情同意书。1.研究对象：回顾性队列研究分析年1月—年12月期医院生殖中心首次接受IVF/卵胞质内单精子显微注射-胚胎移植(ICSI-ET)的DOR患者，根据超促排卵方案不同分为GnRH拮抗剂方案及超短方案。新鲜取卵周期移植及第一次行冻融胚胎移植(FET)的患者。本研究医院伦理委员会批准(伦理号：)，所有患者均签署书面知情同意书。2.卵巢储备功能低下诊断标准：年龄≥40岁；基础卵泡刺激素(FSH)≥12IU/L；窦卵泡计数(AFC)≤5~7；抗苗勒管激素(AMH)≤1.1μg/L。符合上述任意2项即诊断为DOR。3.超促排卵方案：GnRH拮抗剂方案采用灵活方案，于月经来潮第2日开始超促排卵治疗，Gn起始剂量为~IU，Gn用药种类包括尿人促卵泡激素(丽申宝，珠海丽珠制药)、重组人促卵泡素(果纳芬，瑞士默克药业)及尿促性素(乐宝得，珠海丽珠制药)。Gn使用4~6d，根据卵泡大小及血清FSH、雌二醇水平调整Gn用量。主导卵泡直径≥12mm时添加GnRH拮抗剂(思则凯，瑞士默克药业)0.25mg/d至人绒毛膜促性腺激素(hCG）扳机日。当优势卵泡个数(直径≥17mm)超过3枚，给予hCG(珠海丽珠制药)IU扳机。超短方案于月经第2日给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达必佳，德国辉凌制药公司)0.1mg/d，连续3d，自月经第3日开始添加Gn，余治疗均同GnRH拮抗剂方案。4.IVF/ICSI：hCG注射后36h阴道B超引导下卵泡穿刺取卵。胚胎实验室按照本中心标准操作程序手册(SOP)进行卵子的回收，行IVF/ICSI受精。体外培养3~5d后选择最优的胚胎1~2枚移入子宫。取消胚胎移植周期或剩余胚胎，行玻璃化技术冷冻保存。5.黄体支持及妊娠结果判定：取卵日开始黄体支持，给予黄体酮注射液（浙江仙琚制药）60mg/d肌内注射或黄体酮软胶囊（安琪坦，法国法杏）0.6mg/d阴道置入，胚胎移植后加用地屈孕酮片（达芙通，美国雅培公司）20mg/d口服。移植后14d测血hCG判断是否生化妊娠。移植术后28~30d行阴道B超检查，若探测到妊娠囊或胎心搏动诊断临床妊娠。孕期随访至胎儿出生，活胎分娩记作活产。6.全部胚胎冷冻患者首次FET周期：既往月经规律者采用自然周期准备内膜，自月经周期第8日起B超监测卵泡发育及子宫内膜厚度，当卵泡直径14mm时每日B超检查，卵泡消失且内膜厚度≥8mm,给予黄体酮注射液40mg/d,黄体酮用药的第4日移植第3日(D3)细胞期胚胎、第6日移植第5~6日(D5~6)囊胚期胚胎。既往月经不规律或无排卵患者采用激素替代周期（HRT）方案准备内膜，于月经周期第5日开始口服戊酸雌二醇片(补佳乐，美国拜耳公司)4~6mg/d或联合17-β雌二醇片(芬吗通，美国雅培公司)2mg/d置入阴道，当雌激素用药时间≥8d、子宫内膜厚度≥8mm时，给予黄体酮注射液60mg/d,黄体酮用药的第5日移植D3细胞期胚胎、第7日移植D5~6囊胚期胚胎。黄体支持及妊娠结果判定同上。7.观察指标：比较两组Gn的使用量及使用时间、hCG注射日促黄体生成素(LH)、雌二醇、孕酮、获卵数、每获卵可用胚胎率、每获卵优质胚胎率、提前排卵率、未获卵率、胚胎着床率、临床妊娠率及活产率。8.统计学方法：应用SPSS20.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，满足方差齐性时，采用独立样本t检验，不满足方差齐性时采用MannWhitney检验；计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，均以P0.05为差异有统计学意义。采用易侕软件和R软件进行多因素回归分析。

结果

1.患者一般情况：共纳入DOR患者IVF周期个，其中GnRH拮抗剂方案个周期，超短方案个周期。一般情况比较显示，女方和男方年龄、AFC及AMH两组间差异有统计学意义(P0.)，其余组间差异无统计学意义(P0.05)（表1）。2.GnRH拮抗剂方案与超短方案的临床指标比较：表2所示，拮抗剂组Gn用量更少、Gn使用时间更短（P0.），hCG注射日血清LH水平高（P0.）、血清雌二醇低（P0.）。虽然拮抗剂组获卵数更少（P0.），但是每获卵可用胚胎率及每获卵优质胚胎率均高于超短方案组（P=0.）。提前排卵率及未获卵率两组间差异均无统计学意义（P0.05）。GnRH拮抗剂方案组和超短方案组间移植胚胎数、胚胎种植率、每移植周期临床妊娠率、继续妊娠率和活产率差异均无统计学意义（P0.05）（表3）。新鲜取卵周期患者首次行FET后，GnRH拮抗剂方案组和超短方案组两组胚胎种植率、临床妊娠率及活产率差异均无统计学意义，且GnRH拮抗剂组患者年龄更大、平均移植胚胎数更少，差异有统计学意义（P0.05），详见表4。3.GnRH拮抗剂方案与超短方案的多因素回归分析：考虑到两组一般情况基线有差异，拮抗剂组患者年龄更大，AFC及AMH更低，FET周期移植胚胎数更少，对数据进行多因素回归分析。结果显示不论新鲜胚胎移植周期还是首次FET周期活产率差异仍无统计学意义，详见表5。

讨论

随着我国生活节奏加快、生活压力增加、失独家庭的增多以及二孩政策的全面开放，女性生育时间的推后，接受IVF助孕治疗的DOR患者比例逐年增加。如何选择适宜DOR患者的促排卵方案，是近年来国内外学者