丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴是人体最重要的内分泌系统。甲状腺与性腺同属垂体支配，促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、生长抑素（GHRIH）和催乳素释放因子（PRF）均来自下丘脑。GnRH促进LH和FSH的释放，TRH和PRF作用于垂体前叶后，分别分泌促甲状腺激素（TSH）和泌乳素（PRL）。GHRIH则抑制黄体酮（LH）、卵泡刺激素（FSH）、TSH和PRL的释放。TRH不仅能促进TSH的释放，也能促进PRL的释放。甲状腺激素也反馈调节垂体TSH的合成与分泌，进而影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。因此，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能改变可以影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能。
1 血清TSH与PRL的相互关系
TRH不仅能促进TSH的释放，也能促进PRL的释放。林俪等研究了名正常人TSH和PRL对TRH的反应，结果表明，静脉给予μgTRH后30min，所有受试者的TSH和PRL均达到高峰，分别为基础值的6.7倍和6.2倍。而有人早在年就得出了相似的结果。陆君等研究了甲状腺疾病患者血清TSH、PRL对TRH兴奋试验的反应，发现原发性甲减、亚临床甲减(SCH)、甲亢患者血清水平TSH分别上升了1.0倍、3.0倍和0.9倍；而血清PRL水平则分别上升了3.0倍、2.1倍和1.0倍。可见，TRH刺激后甲减患者血清TSH水平上升幅度小于SCH患者；而血清PRL水平上升幅度则明显大于SCH患者，甲亢患者血清TSH与PRL上升幅度相当，均小于前两者。这就是原发性甲减患者泌乳症状比SCH患者更常见，而甲亢患者较少出现泌乳的生理基础。可能与SCH患者进展为临床甲减后，垂体PRL细胞增生机率和程度更大，分泌PRL的能力也更强有关。同时发现，甲减患者在TRH刺激后30min和60min时血清PRL与TSH呈正相关。表明甲减患者血清PRL升高是TRH作用的结果。另外，血清高PRL还有加重甲减症状的作用，PRL水平与甲减症状呈正相关。甲减患者体内PRL的异常表达，会加重免疫功能紊乱，在甲减的发生发展中起重要作用。朱本章等发现，在给予TRH后，甲减、SCH和甲亢患者血清PRL峰值分别为基础值的7.99±6.67倍、4.60±2.95倍和1.51±0.86倍，甲功正常者为3.81±2.52倍，与陆君的结果基本一致。同时也表明，甲减患者血清PRL升高是TRH作用的结果。李静等研究发现，Graves病甲状腺组织内有PRLmRNA表达，局部能产生PRL样物质，后者可能通过自分泌和旁分泌方式影响Graves病的发生、发展。
2原发性甲状腺功能减退症患者的垂体形态变化
在正常人的不同生理阶段，垂体的大小、形态和信号强度会发生动态变化。不同时期垂体的大小变化很大，特别是在青春期、妊娠期及产后阶段。任伯绪等发现，产后7d垂体体积最大，形态饱满，垂体前叶信号最高。以后逐渐下降，至产后6个月时趋于稳定。原发性甲减患者血循环中甲状腺激素水平降低，负反馈作用减弱，下丘脑TRH分泌增加，致使垂体TSH细胞和PRL细胞增生，垂体MRI示体积增大，容易被误诊为垂体瘤。
顾士芬收集了原发性甲减患者39例，伴有垂体增大者13例，占33.3％。其中5例伴乳溢（12.8％，5/39），2例出现视力异常及视野改变。坚持替代治疗者，6个月后垂体体积缩小。可见，即使垂体增大，并已出现视力异常及视野改变者，也同样可能是原发性甲减所致，并非都是垂体瘤。张培毅等报告了13例原发性甲减合并乳溢患者的垂体形态变化，其中1例为男性，12例为女性。病程8个月～10年，平均1.8年。临床特点是先有甲减症状8个月至10年后出现乳溢者9例（69％），先有乳溢6个月至3.4年后出现甲减症状者4例（31％）。其中，停止哺乳后持续乳溢者4例，自发性乳溢者4例，触发性乳溢5例。13例中伴有闭经者3例。对9例患者行垂体扫描，结果垂体增大者4例（44.4％），正常者5例。经过甲状腺片替代治疗2～6个月后，11例随访到的患者乳溢全部停止。3例闭经患者在治疗后4～6个月月经完全恢复。4例垂体增大者在治疗后4～11个月时垂体大小全部恢复正常。同时，甲功和血清PRL也恢复正常。分析上述结果，可以发现，性腺轴与甲状腺轴的相互关系非常紧密。先有乳溢，后出现甲减症状者更需要与泌乳素瘤所致的高泌乳素血症相鉴别，因为这部分病人更容易被误诊。贾红卫和石鑫各报告4例原发性甲减垂体增生患者，经替代治疗2～6个月后垂体体积全部恢复正常。赵艺蕾报告的lO例患者在替代治疗前MRI显示垂体高度均超过lOmm，最高达19mm，平均16mm。9例患者替代治疗3～6个月后，垂体MRI显示垂体不同程度缩小，高度为4～12mm，平均9mm。
文献记载，64例原发性甲减患者行垂体活检，94%垂体TSH细胞弥漫增生但不聚集成团，20%有泌乳素细胞增生，影像学MRI可见垂体体积增大者占约70%。垂体TSH细胞增生的原因:(1)血清甲状腺激素水平降低，刺激下丘脑TRH合成与释放。TRH作用于垂体，引起垂体TSH细胞增生。(2)甲状腺激素分泌减少，下丘脑多巴胺释放减少。而多巴胺可抑制垂体TSH的分泌，故甲减时，多巴胺分泌减少，垂体TSH细胞增生。泌乳素细胞增生的机制可能是:(1)甲状腺激素分泌减少，下丘脑多巴胺释放减少。泌乳素释放抑制因子为多巴胺，故垂体泌乳素细胞增生，PRL释放增加。(2)下丘脑TRH释放增加，不仅促进垂体TSH细胞增生，还促进垂体泌乳素细胞增生及PRL释放增加。
关于患原发性甲减多长时间可出现垂体体积增大的问题，文献报道，甲减出现３周即可有垂体体积增大。我们不完全赞同该观点，因为，一般而言，甲减不是突然出现的。除甲状腺全切手术、急性放射损伤、急性和亚急性甲状腺炎等原因外，一般甲减，尤其是自身免疫性甲状腺炎所致的甲减，都是缓慢形成的，最短需要几个月，最长可达几年到几十年。当患者血清甲状腺激素减少（SCH）时，垂体增生就已经开始了。出现临床甲减，甚至亚临床甲减时，垂体增生可能已经超过10mm了。但不是所有病人都会出现垂体增大，活检时为94％，MRI为可见70％。任伯绪等发现，正常妇女产后7d、3个月、6个月、9个月，垂体体积分别为±44mm3、±42mm3、±41mm3、±41mm3，血清TSH水平分别为5.31±3.34mIU/L、2.51±0.45mIU/L、2.46±0.52mIU/L、2.45±0.48mIU/L。血清PRL水平分别为.48±35.24ng/ml、86.32±16.62ng/ml、12.67±4.31ng/ml、12.54±4.20ng/ml。可见，血清TSH水平、PRL水平是随着垂体体积的下降而下降的。因此，我们有理由相信，甲减开始发生时，随着血清甲状腺激素的不断降低，血清TSH水平会缓慢升高，垂体体积也会同步增大。
任伯绪的研究还表明，垂体体积与血清TSH水平和PRL水平呈正相关。贾红蔚报告的前2例患者，垂体高度分别14mm和15mm，sTSH水平均大于mIU/L；血清PRL水平分别为94.69ng/ml和84.69ng/ml。替代治疗后血清TSH水平降至正常时，多数病人垂体体积也恢复正常，血清PRL水平也恢复正常。
关于甲状腺激素替代治疗多长时间可出现垂体体积恢复正常的问题，一般认为需要2～4个月。我们认为，这首先与垂体体积增大的程度有关；其次与初始替代剂量、增加剂量的频率也有关；还可能与个体差异、增生垂体中的细胞成分，如TSH细胞与PRL细胞的比例等有关。一般而言，亚临床甲减患者的垂体增大程度较甲减患者轻，治疗后恢复所需要的时间也会更短。临床上进行替代治疗时，L-T4的剂量往往是从小剂量（25μg/d）开始，4～6周调整一次。如果起始剂量（50μg/d）大，调整间隔短（如2～4周）,则垂体恢复正常所需的时间也会相应缩短。石鑫报告的4例原发性甲减垂体增生患者，经替代治疗2～4个月后垂体体积全部恢复正常。赵艺蕾报告的lO例患者在替代治疗3～6个月后，垂体MRI显示垂体不同程度缩小。张培毅等报告为4～11个月。我们曾见过12个月尚未完全恢复者。文献报道，原发性甲状腺功能减退患者对甲状腺素治疗非常敏感，TSH和影像学检查恢复正常的比例分别是95％和62％。
未完待续。
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