卵巢的正常功能对于维持女性生育能力十分重要，卵巢储备包括卵母细胞的数量和质量。抗苗勒管激素（AMH）是转化生长因子β家族中的1种糖蛋白，由小窦卵泡及窦卵泡的颗粒细胞分泌。由于AMH受月经周期及外源性促性腺激素释放激素的影响较小，反映卵泡数量变化的敏感性及准确性与窦卵泡数（AFC）相当，且AMH水平的变化要早于FSH、雌二醇、抑制素B等传统卵巢储备的评估指标，已成为临床上评估卵巢储备的可靠指标之一。卵巢良性囊肿（如成熟畸胎瘤、囊腺瘤）以及卵巢子宫内膜异位囊肿（又称：卵巢巧克力囊肿）等赘生物的发生不仅会造成慢性盆腔痛，还会引起月经不规律，导致不孕。手术治疗可以明确诊断，缓解盆腔痛，改善患者的生命质量，但切除囊肿的同时也会损伤卵巢的血液供应和正常皮质，影响卵巢储备。研究发现，腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术或单纯卵巢囊肿剥除术的妇女，术后1周AFC及AMH均降低，虽然6个月内AMH水平可逐渐升高，但无法恢复到术前水平。卵巢囊肿剥除手术后的不孕症患者行体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射法-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）过程中，卵巢反应性下降，获卵数降低；但手术对妊娠结局的影响仍有争议。研究认为，卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术虽然导致了IVF周期中促性腺激素（Gn）用量增加，获卵数、优质胚胎数及冷冻胚胎数量减少，但对IVF的妊娠结局无不良影响；而另有研究发现，腹腔镜卵巢囊肿剥除手术后的不孕症患者的IVF妊娠率明显低于输卵管性不孕症患者，手术对IVF妊娠结局产生了不良影响。本研究旨在探讨卵巢囊肿手术对卵巢储备、IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响，同时观察比较不同卵巢囊肿类型对卵巢储备及IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响。
资料与方法1资料来源年1月至年6月选取于医院行IVF/ICSI-ET的不孕症患者例。手术组（n=）纳入标准：年龄40岁，既往有双侧或单侧卵巢囊肿剥除手术史且病理检查结果显示为良性，无恶性或交界性病变；包括67例单纯卵巢囊肿、44例卵巢子宫内膜异位囊肿、35例成熟畸胎瘤、7例卵巢黏液性囊腺瘤。对照组（n=）纳入标准：年龄40岁，月经周期规律且FSH10.0U/L，因输卵管因素或男方因素于本院行IVF/ICSI-ET，既往无卵巢、盆腔手术史。排除标准：（1）多囊卵巢综合征、高催乳素血症及甲状腺功能异常等内分泌相关疾病；（2）染色体异常；（3）子宫畸形；（4）既往有复发性流产史。
为分析比较不同类型卵巢囊肿对卵巢储备及妊娠结局的影响，进一步将手术组分为卵巢子宫内膜异位囊肿术后者（异位囊肿组，n=44），以及成熟畸胎瘤、单纯卵巢囊肿及卵巢黏液性囊腺瘤术后者（其他囊肿组，n=）。
2卵巢储备指标的检测及IVF/ICSI-ET治疗方案1卵巢储备指标的检测患者于月经第2~3天测定基础内分泌、AMH，并行经阴道超声检测AFC。
2促排卵方案所有患者均采用长方案促排卵。在黄体中期开始肌内注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)——曲普瑞林0.05~0.10mg14d降调节。达到降调节标准后，即雌二醇pmol/L（50pg/ml）、FSH5.0U/L，根据患者的体质指数（BMI）、AFC和AMH，注射Gn75~U，在控制性超促排卵（COH）过程中根据卵泡生长情况适时调整Gn用量，当超声检查发现有3个及以上直径18mm的优势卵泡时，注射hCG~U,36h后在经阴道超声引导下穿刺取卵。
3ET根据胚胎质量及患者子宫内膜情况，于取卵后第3或5天行新鲜胚胎的移植。若有发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险、或胚胎质量差等情况则取消ET。
4随访ET后14d检测血清hCG水平，当hCG5.0U/L定义为妊娠；移植后4~5周行超声检查妊娠囊数目、位置及胎心搏动情况，探及妊娠囊及原始心管搏动定为临床妊娠；28周内的妊娠丢失定义为流产。
结果1手术组与对照组患者卵巢储备指标的比较手术组患者例，平均年龄30.3岁，对照组患者例，平均年龄30.2岁，两组比较，差异无统计学意义（P0.05）。手术组AFC、血清AMH水平分别与对照组比较，差异均有统计学意义（P0.05）。但两组FSH水平比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1,表2。
2手术组与对照组患者IVF/ICSI-ET相关指标的比较对照组患者hCG日直径14mm卵泡数、获卵数及冷冻胚胎数均多于手术组，分别比较，差异均有统计学意义（P0.01）；但两组Gn用药天数、Gn用药总量和受精率分别比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1,表2。
3手术组与对照组患者IVF/ICSI-ET妊娠结局的比较手术组、对照组患者的周期取消率分别为13.7%（21/）、16.6%（78/），两组比较，差异无统计学意义（P=0.41）。手术组中共21例取消ET，其中12例为预防OHSS、2例孕酮水平高[6.34nmol/L（即2ng/ml）]、5例未得到优质胚胎、2例因个人因素放弃；对照组共78例取消ET，因预防OHSS65例、孕酮水平高3例、无优质胚胎5例、其他原因5例。
手术组未取消ET的例患者中有81例获得临床妊娠，临床妊娠率为61.4%（81/），9例在28周前流产（11.1%，9/81），临床妊娠率及流产率均低于对照组[分别为61.6%（/）、11.6%（28/）]，但两组比较，差异均无统计学意义（P=0.96、P=0.09）。
4不同类型卵巢囊肿患者卵巢储备指标及妊娠结局的比较与其他囊肿组相比，异位囊肿组患者AFC减少、AMH水平降低、冷冻胚胎数减少、获卵数减少，两组分别比较，差异均有统计学意义（P0.01）。两组间年龄、基础FSH、Gn用药天数、Gn用药总量比较均无明显差异（P0.05）。见表3,表4。
讨论1卵巢囊肿手术对卵巢储备的影响卵巢良性囊肿（如成熟畸胎瘤、囊腺瘤）及卵巢子宫内膜异位囊肿不仅通过干扰卵巢排卵功能、激素分泌导致不孕，还易引发慢性盆腔炎、盆腔痛。手术便于明确诊断、切除囊肿，但对卵巢功能的影响不容忽视。大量研究证实，血清AMH水平在囊肿手术后下降明显，术后部分年轻妇女的内分泌状态呈现围绝经期水平，甚至发生卵巢早衰。本研究同样发现，卵巢囊肿剥除手术后的患者AMH、AFC明显低于同龄无卵巢手术妇女，IVF/ICSI-ET过程中的获卵数减少。分析可能的原因为，手术中剥除囊肿时，正常卵巢组织和囊肿壁不可避免地会被一起剥除，破坏卵巢皮质，而术中使用的电凝止血方法，也可能影响卵巢的血液供应进而损伤卵巢功能。另外，手术是创伤性操作，所引起的机体免疫反应、血管炎性反应等变化也可能会影响卵巢功能。Amooee等及Chang等发现，卵巢囊肿手术后患者的AMH水平较术前下降，术后1个月AMH水平开始出现回升趋势，术后6个月达稳定，但也只能恢复到术前65％的水平。推测AMH水平的恢复可归因于卵巢内剩余窦卵泡的颗粒细胞分泌AMH的能力代偿性提高，手术引起的炎性反应促使剩余的原始卵泡生长发育为初级卵泡及次级卵泡。
2卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢储备的影响本研究发现，因卵巢子宫内膜异位囊肿行手术治疗的患者，其卵巢储备术后下降趋势比成熟畸胎瘤、单纯卵巢囊肿者手术后更为明显，这一结果与Kitajima等、Chen等的研究一致。说明相比于其他卵巢囊肿手术，卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢储备的损伤更加明显。Hwu等、Pacchiarotti等学者曾报道，子宫内膜异位症患者（不合并卵巢子宫内膜异位囊肿）血清AMH水平低于同龄妇女，提示子宫内膜异位症本身也会对卵巢功能产生不利影响。有文章报道，子宫内膜异位症的内膜上皮细胞及腺体存在AMH/AMHⅡ型受体的信号传导通路，进而影响AMH的表达及卵巢功能；另外，卵巢子宫内膜异位囊肿与正常组织界限模糊，长期浸润并压迫周围的卵巢组织，手术时不易完整剥除，导致剥离范围更大。因此，对于卵巢子宫内膜异位囊肿手术患者，同时面临子宫内膜异位症本身以及手术的双重影响，卵巢损伤的风险更大。
3卵巢囊肿手术对IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响Ragni等比较了38例子宫内膜异位症患者手术侧及非手术侧卵巢的反应性及胚胎情况，发现手术侧卵巢的获卵数、受精率及优质胚胎数与对侧比较无差异。Canis等对腹腔镜下剥除直径3cm的卵巢子宫内膜异位囊肿、非卵巢子宫内膜异位囊肿及输卵管性不孕症患者进行比较，发现3组患者的获卵数、胚胎数及临床妊娠率无明显差异，因此认为，腹腔镜下剥除直径3cm的卵巢囊肿是安全可行的。本研究结果发现，手术组与对照组患者的受精率、临床妊娠率无明显差异，同时，卵巢子宫内膜异位囊肿手术患者与其他囊肿手术患者的临床妊娠率同样未发现明显差异。据此推测，手术剥除虽破坏卵巢皮质，但可能主要影响了卵泡数量，而对卵母细胞质量、胚胎发育潜能的影响相对较小。虽然囊肿大小、术中出血量、手术时长等与AMH水平下降的相关性尚存争议，但术前AMH水平决定术后AMH水平的下降程度是毋庸置疑的。
由于本研究是1项回顾性研究，所有受试者缺少卵巢囊肿剥除手术前卵巢储备的评价数据，因此缺乏手术前后AMH、FSH、AFC等指标的对照比较。
综上所述，卵巢囊肿手术，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术会影响卵巢储备，导致术后IVF/ICSI-ET的获卵数减少，但临床妊娠率无显著变化。因此，对于有生育要求的患者，应在术前充分评估卵巢功能；若已有卵巢储备下降趋势，应权衡利弊是选择手术、还是尽快自然受孕或行辅助生殖技术助孕。本研究纳入的患者相对年轻（平均年龄30.2岁），卵巢囊肿手术对卵母细胞质量的影响以及手术对卵巢功能转归的影响仍需继续追踪随访。
本文来源：节选自《中华妇产科杂志》年第三期，原题目为《卵巢囊肿手术对卵巢储备及体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响》
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