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先天性肾上腺皮质增生症(congenitaladrenalhyperplasia，CAH)是一组由肾上腺皮质类固醇合成通路各阶段各类催化酶的缺陷，引起以皮质类固醇合成障碍为主的常染色体隐性遗传性疾病。21羟化酶缺乏症(21-hydroxylasedeficiency，21-OHD)是最常见的CAH类型，临床上可分为经典型（包括单纯男性化型、失盐型）和非经典型，后者更为常见。

21-OHD女性患者，经典型由于明显的两性畸形，往往从出生时就被家长或医生发现；非经典型也会因为多毛、月经紊乱或不孕症就诊于妇产科。同样，男性人群中也存在这样一类患者，那么这些患者都去哪了呢？

正常男性在青春发育后，体内本身就存在较多雄激素，而男性21-OHD患者肾上腺来源的过多雄激素引起的症状往往不易被发现，即使被发现也常常不被重视，故此类患者的就诊率通常较低。成年后多因不育或睾丸肿物首诊泌尿外科，但因外科医生对此疾病了解不够，故该类患者常常被漏诊、误诊或接受不恰当的诊治。

21-OHD男性患者不育的原因主要是合并睾丸肾上腺残余瘤（testicularadrenalresttumors，TARTs），其次是促性腺激素分泌被负反馈抑制，这两种因素均可导致睾丸功能的损伤，最终影响生精功能。

TARTs指睾丸肾上腺残余瘤。这是一种良性肿瘤，也是21-OHD的一种并不少见的并发症。21-OHD成年男性患者与同年龄正常男性相比，其生育能力明显下降。有研究报道，42%的21-OHD患者患有严重的少精子或精子症，且在有TARTs的男性中（70%）明显高于睾丸正常的男性。TARTs发病机制至今仍未完全明确。患儿睾丸内存在可分化、增生为TARTs的细胞是发病的必备条件，但病变的发生与否，取决于后天是否存在有刺激、促进TARTs生长的因素，比如暴露于高水平的促肾上腺皮质激素（ACTH）和（或）血管紧张素Ⅱ等。到一定病程后，TARTs团块将压迫睾丸网并导致曲细精管梗阻。青春期或成人患者可出现无精、少精并可有抑制素B降低、促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）异常增高等提示睾丸功能障碍的生化改变，长期慢性梗阻、压迫导致睾丸功能不可逆损害，引起不育。

21-OHD患者肾上腺来源的雄激素生成过多，可在外周通过芳香化酶的作用部分转化为雌激素，雌激素水平升高抑制了下丘脑-垂体-睾丸轴，导致LH和FSH水平下降。FSH可维持曲细精管的增值并启动生精过程，促进初级精母细胞转化为次级精母细胞，而低促性腺激素水平可导致曲细精管和睾丸间质细胞发育异常、精子生成障碍。此外，21-OHD患者的17-OHP孕酮和雄烯二酮的水平明显升高，这些中间产物可能抑制促性腺激素的分泌。有报道精子密度较低但无TARTs的CAH患者，LH和FSH水平均较低，血睾酮水平正常；经糖皮质激素治疗后，LH和FSH升至正常水平、精子密度升高，并使配偶受孕。对于促性腺激素水平低且合并TARTs的患者，通过糖皮质激素或其他药物治疗可恢复LH和FSH水平、缩小肿瘤病灶，并促进精子生成。这提示促性腺激素水平降低也是影响男性21-OHD患者不育的因素，而且这种影响一般可通过药物治疗进行逆转。

不论性别，先天性生殖道畸形会对未来的生育能力都产生巨大影响。对男性患者来说，TARTs的存在是不育的预测因素，在诊断和治疗男性不育症时必须考虑到TARTs，晚期发现TARTs和不适当或不明确的治疗可能导致阻塞性无精子症，对于伴有经典型CAH的男性，推荐定期进行睾丸超声检查以评估TARTs的发展。睾丸超声检查应该从青春期开始，对于无症状的男性，大约每1到2年做一次，对有症状的患者适当增加检查次数。

对于生育能力受损的CAH患者，建议转诊至生殖内分泌专家和/或生育专家。高水平肾上腺源性雄激素抑制促性腺激素的分泌会损害生育能力，可以采用优化糖皮质激素和盐皮质激素治疗、以及其他辅助生殖技术来帮助生育。

本期供稿：王唯图文编辑：高洪蛟

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