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主讲：张三元整理：张莎审核：张三元

年8月23日，我院妇科主任张三元主任医师为级规培学员进行了专题讲座--妇科内分泌基础和子宫内膜异位症.

一、卵巢周期性变化1.卵泡期：自月经第1日至卵泡发育成熟称卵泡期,需10～14日。此期由卵泡颗粒细胞和内膜细胞分泌雌激素

2.排卵：多发生在下次月经来潮前14日左右。3.黄体期：排卵日至月经来潮为黄体期,一般为14日黄体于排卵后7～8日达高峰，9～10日开始退化。此期由黄体细胞分泌雌激素和孕激素。

二、月经与月经期临床表现 　　月经——是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。 　　月经初潮——年龄多在13～14岁，可早至11～12岁。 　　规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。（一）月经血特征 　　月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。 　　月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤溶酶。由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解作用，月经血不凝，出血多时可出现血凝块。 　　正常量30～50ml、＞80ml称月经过多

（二）正常月经的临床表现 　　月经周期——出血的第1日为月经周期的开始，相邻两次月经第1日的间隔时间，称一个月经周期。一般为21～35日，平均28日。 　　经期——每次月经持续时间称为，一般为2～7日，多为3～5日。 　　经量——为一次月经的总失血量，正常月经量为30～50ml，超过80ml为月经过多。

（三）月经期的症状

　　一般经期无特殊症状，但经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女可有下腹及腰骶部下坠、或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数妇女可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。三、卵巢周期性调节--性腺轴

女性生殖系统的生理特点之一，是它的周期性变化，而月经是这个周期变化的重要标志。月经周期主要是由下丘脑－垂体－卵巢三者之间的相互作用来调节的，下丘脑调节垂体的功能，而垂体又调节卵巢的功能。 　　子宫内膜，则在卵巢激素的作用下，发生周期性的变化。卵巢产生的性激素，反过来又作用于下丘脑和垂体，影响促性腺激素释放激素、促卵泡激素和促黄体生成激素的释放，即所谓反馈作用；抑制其释放时称为负反馈，促使其释放时称为正反馈。上海黄浦区妇幼保健院孕前保健科范慧之 　　正常月经周期血液内激素的变化与卵巢、子宫内膜的关系如下：在前一月经周期黄体萎缩后，雌激素和孕激素的分泌量随之下降，解除了对下丘脑及垂体的抑制。下丘脑产生的促性腺激素释放激素通过垂体门静脉系统进入垂体前叶，促使促卵泡激素和促黄体生成激素的分泌及释放。在促卵泡激素和促黄体生成激素的协同作用下，卵巢中卵泡逐渐发育成熟，并产生雌激素，使子宫内膜发生增生期变化。卵泡发育成熟后，体内雌激素出现第一个高峰。 　　雌激素分泌量增多，对下丘脑、垂体产生反馈作用，抑制促卵泡激素的产生，促进促黄体生成激素分泌增多，出现促黄体生成激素峰，触发了排卵。排卵后黄体形成，分泌雌激素和孕激素，在它们的共同作用下，子宫内膜发生典型的分泌期变化。排卵后，雌激素水平暂时降低，随后又出现第二个较低的高峰。 　　黄体分泌的大量雌激素和孕激素，通过负反馈作用，抑制下丘脑、垂体，使促卵泡激素和促黄体生成激素分泌减少，黄体开始萎缩。黄体萎缩后，雌激素和孕激素分泌随之下降，子宫内膜得不到性激素的支持，发生坏死、脱落而月经来潮。黄体萎缩后，也解除了对下丘脑、垂体的抑制，使促性腺激素释放激素再分泌，而开始了另一个月经周期。

四、子宫内膜异位症

（一）概念 　　具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的身体其他部位，称为子宫内膜异位症。 　　该病临床表现多种多样，组织学上虽然是良性的，但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。 　　异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的被侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层，阴道直肠膈亦常见。异位内膜也可出现在身体的其他部位。

（二）痛经原理

异位部位的子宫内膜，在月经期仍然会有子宫内膜剥脱出血，但异位部位的经血无法排出，越积越多，体积变大，压迫神经，引发疼痛，每次都在月经期引发疼痛，故为痛经，且经血堆积越来越多，压迫神经症状越来越明显，所以：继发性痛经，进行性加重！！！

（三）内异症不孕的发病机制

1、盆腔解剖结构和输卵管结构或功能异常：中或重度内异症患者往往能探明内异症粘连或卵巢囊肿致输管扭曲或阻塞。如周围病变严重还可导致输卵管伞端闭锁。临床症状的轻重与病变的程度可以不成正比，不少患者轻微内异症合并不孕症，所以内异症患者存在其他影响受孕的因素。目前已经提出了许多与内异症相关的低生育力的发病机制与影响因素。妇女生殖过程各个环节的异常都被认为可能是内异症相关低生育力的原因。

2、内异症对卵泡生成的影响：内异症可伴有各种卵巢功能异常，如卵泡发育异常，无排卵，高泌乳素血症，黄体功能不全，黄素化末破裂卵泡综合征（LUFS）等。

3、内异症对受精的影响

4、内异症免疫炎性反应的影响：腹水中的细胞因子，特别是白细胞介素，认为可能对受精，卵细胞分裂等生殖过程有阻碍作用。腹腔液与不孕症的关系。前列腺素（PG）是卵母细胞从排卵前卵泡排出的中介因素。PG水平升高会干扰排卵前卵泡释放卵母细胞的时间，或可能以某种方式使卵泡脱敏，干扰了卵母细胞的释放。升高的PG会影响输卵管的活动力和卵子的运输，可使输卵管蠕动增加及节率异常，影响孕卵的运行，导致孕卵发育与宫腔子宫内膜的蜕膜变化不同步，影响孕卵的着床。5、内异症对着床的影响：不少研究提示内异症患者胚胎着床受损，这可能与子宫本身的缺陷，腹腔液或胚胎本身的质量下降有关。有学者认为内异症患者子宫的异常收缩影响精子运送和胚胎着床，降低受孕力。着床力的降低可能是由于卵母细胞和胚胎质量受损。内异症可能因多种原因引起不孕症。卵泡生成受损，尤其在中重度内异症中，低质量的卵母细胞可损害受精和着床率。炎性卵泡液和腹腔液也可致受精着床缺陷。

五、内异症相关不孕症的诊断和治疗

1．内异症相关不孕症的检查：腹腔镜常作为子宫内膜异位症诊断的“金标准”。

2．内异症的相关不孕不育的治疗：腹腔镜手术：无论轻度或中重度内异症，腹腔镜手术是首选。术中对病灶尽量行电灼术，游离卵巢，分解粘连。不论是否存在异位囊肿，腹腔镜手术与开腹手术同样有效。卵巢子宫内膜异位囊肿有不同的治疗方法，如囊肿剔除，穿刺引流，激光气化等，取决于医生的技术和腹腔镜设备。各种方法的妊娠不同，但究竟哪种方式效果好，目前尚无肯定的文献报道。不提倡反复手术及过度电凝止血，尤其是卵巢门区域的电凝止血，与卵巢间质的损伤相关。因反复手术会丢失大部分卵巢皮质，是IVF超促排卵反应降低，甚至造成卵巢功能早衰，建议卵巢手术时缝合止血。手术对于内异症不孕情况的改善，不仅取决于输卵管的自身条件，还与手术医生的手术技术有关。手术医生如能较好的理解受精，着床等过程，能更好地通过手术和术后的辅助治疗来改善不孕患者的妊娠率。药物治疗可以使百分之80到90的妇女减轻内异症的症状。所以内异症相关不孕妇女中也广泛使用药物治疗。

3.治疗方案：重度子宫内膜异位症组的腹腔镜手术治疗后有必要加用药物巩固治疗，GnRH-a巩固治疗的疗效明显优于单纯腹腔镜手术治疗，术后联合GnRH-a药物治疗可降低年复发率和提高妊娠率。GnRH-a3.75MG/28D,2~3支后，在最后一支GnRH-aA注射后的30~40D时，采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生长。优点是可以在内异症控制最后的时间内进行助孕治疗。对重度内异症，因为手术并不能完全去除病灶，微创手术也不能完全阻断术中内膜组织的播散，子宫腺肌症末能手术治疗，所以术后GnRH-a治疗可以提高受孕的机会。