第一章女性生殖系统解剖

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在且与分娩有密切关系。

第一节　外生殖器

一、外阴的范围

女性外生殖器又称外阴，系指耻骨联合至会阴和两股内侧之间的组织。

二、外阴的组成

（一）阴阜

（二）大阴唇为外阴两侧一对隆起的皮肤皱襞。其前接阴阜，后达会阴。大阴唇皮下富含脂肪组织和静脉丛等，局部受伤后易形成血肿。

（三）小阴唇

（四）阴蒂

（五）阴道前庭为两小阴唇之间的菱形区域。前庭的前方有尿道口，后方有阴道口。

1．前庭大腺又称巴氏腺。位于大阴唇后部，是阴道口两侧的腺体。开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。若因感染腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿。

2．尿道口

3．阴道口及处女膜

第二节　内生殖器

一、内生殖器及其功能

包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件。

（一）阴道

1．前壁长7～9cm，后壁长10～12cm，与直肠贴近。

2．分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。

3．阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由复层鳞状上皮覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。

4．肌层由内环和外纵两层平滑肌构成。

（二）子宫

子宫位于骨盆腔中央，是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置的梨形。成年妇女的子宫重约50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；子宫腔容量约5ml。子宫上部较宽，称子宫体其上端隆突部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称宫颈。子宫体与宫颈的比例，婴儿期为l：2，成年妇女为2：l，老年女性为1：1。

子宫腔为一上宽下窄的三角形。在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约lcm，其下端与子宫颈内腔相连。子宫峡部的上端，因在解剖上较狭窄，又称解剖学内口；峡部的下端，因粘膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子宫颈粘膜，又称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展延长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段。

1．组织结构子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层即脏层腹膜，中间层为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。

（1）子宫内膜：较软而光滑，为粉红色粘膜组织。从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素影响，其表面2／3能发生周期性变化，称为功能层；余下l／3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，称为基底层。

（2）子宫肌层

（3）子宫浆膜层

在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。

2．子宫韧带子宫共有4对韧带，即圆韧带、阔韧带、主韧带及宫骶韧带，借以维持子宫于正常位置，受骨盆底肌及筋膜的支托作用。

①圆韧带：起于子宫外侧缘，走向前外侧，经过腹股沟管，终止于阴阜及大阴唇上部之中。为维持子宫前倾位的主要结构。

②阔韧带：位于子宫两侧呈翼状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，可限制子宫向两侧倾倒。

③主韧带：为子宫阔韧带下部两层腹膜之间的一些纤维结缔组织束和平滑肌纤维，较强韧，将子宫颈阴道上部连于骨盆侧壁，它是维持子宫颈正常位置，防止其向下脱垂的主要结构。

④宫骶韧带：起自宫体与宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。此韧带向后上牵引子宫颈，并与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。

（三）输卵管

全长8～14cm。

①间质部：最狭窄

②峡部

③壶腹部：最宽阔

异位妊娠好发部位

④伞部：拾卵

（四）卵巢

为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮；其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。

第三节　女性生殖系统血管和淋巴

一、血管及其分支

（一）动脉：女性内外生殖器官的血液供应主要来自有卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉

1．卵巢动脉：自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉）

2．子宫动脉：为髂内动脉前干分支

3．阴道动脉：为髂内动脉前干分支

4．阴部内动脉：为髂内动脉前干终支

（二）静脉：盆腔静脉均与同名动脉伴行

二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向

◇阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。

◇阴道上段与宫颈淋巴，大部汇入髂内及闭孔淋巴结。

◇宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结。

◇宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。

三、内外生殖器官神经支配

1．外生殖器的神经支配

主要由阴部神经支配

2．内生殖器的神经支配

主要由交感神经和副交感神经支

子宫平滑肌有自主节律活动，完全切除其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩活动。临床上可见低位截瘫产妇仍能自然分娩。

第四节　骨盆

一、骨盆的类型

根据骨盆的形状可分为4种类型：

（一）女型此类骨盆入口略呈圆形，入口横径较前后径稍长。此类骨盆最常见。

（二）男型入口略呈三角形

（三）类人猿型入口呈卵圆形，入口前后径较横径长。

（四）扁平型入口前后径短而横径长呈扁平状。

第五节　骨盆底

一、骨盆底

骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底的结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器的位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。骨盆底有3层组织。

（一）外层①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。

（二）中层①会阴深横肌；②尿道括约肌。

（三）内层①耻尾肌；②髂尾肌；③坐尾肌。

第六节　内生殖器与临近器官的关系

（一）尿道

（二）膀胱

（三）输尿管

（四）直肠

（五）阑尾

第二章女性生殖系统生理

第一节　女性一生各时期的生理特点

1、胎儿期

2、新生儿期

3、儿童期

4、青春期

?乳房发育是青春期发动的标志。

?月经来潮为青春期的重要标志，发生于乳房发育2．5年后。

5、性成熟期

6、绝经过渡期

7、绝经后期

第二节　卵巢的功能及其周期性变化

一、卵巢的生理功能

卵巢为女性的性腺，其主要功能为排卵及分泌女性激素，这两种功能分别称为卵巢的生

殖功能和卵巢的内分泌功能。

二、卵巢发育、黄体形成的周期改变

（一）卵泡的发育及成熟每一月经周期一般只有一个卵泡达到成熟程度，称成熟卵泡。

(二)排卵排卵多发生在两次月经中间，LH峰是即将排卵的可靠指标，一般在下次月经来潮前14日左右。

（三）黄体形成排卵后，血体变成黄体。排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体。

（四）黄体退化若卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，一般黄体寿命为l2～16日，平均l4日。

三、卵巢的内分泌功能

卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素，同时亦合成与分泌少量雄激素。属于甾体激素（类固醇激素），主要在肝脏内代谢。

（一）雌、孕激素的代谢

1．雌激素卵巢主要合成雌二醇（E2）及雌酮（E1）两种雌激素，但在血循环内尚有雌三醇（E3）。E2是妇女体内生物活性最强的雌激素，雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物，活性最弱。

2．孕激素孕酮是卵巢分泌具有生物活性的主要孕激素。它在血液中亦主要以和蛋白相结合的状态存在。绝大部分由卵巢内黄体分泌。

（二）雌、孕激素的周期性变化

1．雌激素在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，在排卵后7～8日黄体成熟时，形成又一高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰。黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降，在月经前达最低水平。

2．孕激素于排卵后孕激素的分泌量开始增加，在排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到排卵前水平。

（三）雌、孕激素的生理作用

雌孕激素的生理作用

协同作用

雌激素

孕激素

子宫内膜

增生期

分泌期

乳房

乳腺管增生

乳腺泡增生

拮抗作用

子宫收缩力

增强

降低

宫颈粘液

增多、质稀薄、拉丝长、羊齿植物叶状结晶

减少、质稠、拉丝易断、椭圆体结晶

阴道上皮

增生、角化

脱落加快

输卵管蠕动

增强

抑制

水钠代谢

水钠潴留

水钠排泄

其他

反馈作用

正、负反馈

负反馈

基础体温

上升0．3－0．5°C

第三节　子宫内膜的周期性变化

子宫内膜的组织学变化

?月经期：月经周期的第1～4日，变性坏死的内膜与血液相混而排出。

?增生期：月经周期的第5～14日，雌激素的作用。

?分泌期：月经周期的第15～28日，雌、孕激素共同作用下。

?分泌早期：月经周期的第15～19日，内膜腺上皮出现含糖原的小泡，并有螺旋小动脉增生、弯曲。

第四节　月经

?月经：随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

?月经初潮：13～14岁，但可提前到11～12岁

?月经周期：21～35日，平均28天

?经期及经量：多为4～6天，正常20～60ml，多于80ml为病理状态。

?月经血特征：不凝固

第五节　月经周期的调控

卵巢功能受垂体控制，垂体的活动受下丘脑的调节，下丘脑又接受大脑皮层的支配。但卵巢所产生的激素还可以反过来影响下丘脑与垂体的功能，即所谓反馈作用。通常将三者合称为下丘脑一垂体一卵巢轴。

第六节　生殖器其他部位的周期性变化

宫颈粘液的周期性变化

雌激素可刺激分泌细胞的分泌功能，着雌激素水平不断提高，至排卵期粘液分泌量增加，粘液稀薄、透明．拉丝度可达10cm以上。若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶。

排卵后，受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。

第三章妊娠生理

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。临床是以末次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程10个妊娠月，40周，天。

第一节　受精与着床

（一）受精卵的形成

①受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处

②精子在向输卵管壶腹部移动过程中而“获能”

③顶体反应

④透明带反应

⑤形成二倍体受精卵

（二）受精卵发育与输送

受精后第4日进入宫腔形成早期胚泡；

受精后第5～6日早期胚泡透明带消失，继续分裂发育形成“晚期囊胚”。

（三）受精卵着床

1．受精卵着床过程

（1）受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子宫内膜并被其覆盖的过程称为受精卵着床（植入）。

（2）受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。

2．受精卵着床后子宫内膜迅速发生蜕膜变

第二节　胎儿发育及生理特点

胚胎：妊娠前8周，是主要器官分化形成时期。

胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期。

一、胎儿发育特征

4周末：可辨认胚盘与体蒂

8周末：初具人形，B超可见早期胎心搏动。

12周末：外生殖器已发生、肠管已蠕动。

16周末：从外生殖器可确定胎儿性别，部分孕妇自觉有胎动。

20周末：用听诊器可听到胎心音

24周末：各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。

28周末：有呼吸运动，生活力差，但加强护理可以存活。

32周末：面部毳毛已脱落，出生后有一定生活能力

36周末：出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好。

40周末：胎儿成熟，身长约50厘米，体重约克，生活能力强．

二、胎儿生理特点

1．循环系统胎儿的营养供给和代谢产物排出，均需经胎盘脐血管由母体完成。

（1）解剖学特点：脐静脉一条和脐动脉两条。动脉导管出生后2～3个月闭锁。卵圆孔多在生后6个月完全闭锁。

（2）血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。

2．血液系统

3．呼吸系统B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动。胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。

4．消化系统妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立。

5．泌尿系统妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。

6．内分泌系统胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，是最早发育的内分泌腺。

7．生殖系统及性腺分化发育女性胎儿卵巢在妊娠11～12周开始分化发育。

第三节　胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

一、胎盘

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。

（一）胎盘的形成

1．羊膜构成胎盘的胎儿部分。

2．叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。

3．底蜕膜构成胎盘的母体部分。

（二）胎盘功能

1．气体交换

2．营养物质供应

3．排除胎儿代谢产物

4．防御功能

5．合成功能

（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）

由合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素，在受精6日开始分泌，19日可从母血及尿中测出，着床后10周达高峰，持续约10日后显著下降，产后2周内消失。临床利用β-hCG特异抗血清进行妊娠诊断

hCG的功能：促卵泡成熟、诱发排卵。

（2）人胎盘生乳素（HPL）

由合体滋养细胞合成，促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备。

（3）雌激素

（4）孕激素

二、胎膜

胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

三、脐带

平均长约55cm，其中有1条脐静脉、2条脐动脉。脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿的生命。

四、羊水

（一）羊水的来源及吸收妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。

（二）羊水量、性状及成分

1．羊水量妊娠38周时约lml，此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约ml。过期妊娠羊水量明显减少至ml。

2．羊水性状及成分妊娠早期羊水为无色透明液体，妊娠足月羊水则略显混浊，不透明。

（四）羊水的功能

1．保护胎儿

2．保护母体

第三节　妊娠期母体变化

（一）生殖系统的变化：子宫变化最大。

?子宫体：随孕月逐渐增大变软。12周后进入腹腔，孕晚期呈右旋。自妊娠12～14周出现不规则无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩。

?子宫峡部：伸展拉长成子宫下段，成软产道的一部分。

?宫颈、阴道、会阴：组织变软，色素沉着，分泌物增多。

?卵巢：不排卵，月经不来潮。

（二）乳房

乳房增大，乳头、乳晕着色，出现蒙氏结节。

（三）其他系统

?消化：早孕反应、胃肠胀气与便秘。

?泌尿：孕早期与孕末期出现尿频；肾血流量增加，但对葡萄糖的重吸收不相应增加，因此孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。

?体重：孕晚期每周体重增加不应超过g，至妊足月时体重共约增加12．5kg

?妊娠纹：（腹壁弹力纤维断裂）初孕妇紫红色，经产妇银白色。

?碳水化合物代谢：血中胰岛素增加，孕妇血糖稍低于非孕妇女。

?蛋白质代谢：孕妇中晚期对蛋白质需要量明显增加。

（四）血液及循环系统

?心脏：心脏容量增加10%，负担加重。膈肌抬高，心脏向左、上、前方移位，心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻收缩期杂音），心率增快10～15次/分。

?心搏量增加：妊娠10周逐渐，至32～34周达到高峰，临产后在第二产程显著增加。

?血容量增加：孕32～34周达高峰，增加40-45%，平均增加ml。

?静脉压：下肢及外阴静脉曲张或痔。

血液成分：血液处于高凝状态。孕晚期白细胞增加，主要为中性粒细胞增加。

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