原发性醛固酮增多症

PrimaryAldosteronism

《临床内分泌代谢病学第二版》

初稿/征求意见版/抢鲜版

ChenKangCK医学科普

.09

核心诊治途径

前言

原发性醛固酮增多症（简称原醛）于年由JeromeW.Conn首次描述，是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，而引起潴钠排钾，血容量增多而抑制了肾素活性的一种病症，临床表现为高血压和低血钾综合征群。既往认为原醛发生率占同期高血压患者的1-2％，但近年报道采用敏感的血浆醛固酮与肾素活性比值（Aldosterone/ReninactivityRatio，ARR）筛查，原醛在高血压患者中的比例可高达5-13%。与正常及高血浆肾素活性的高血压病人相比，原醛症曾被认为是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性的高血压，但近年来先后有报道，在原醛症病人中，心血管并发症的发生率可高达14%～35%；蛋白尿的发生在原醛症病人中也多于原发性高血压病人，国内文献报道，分别有22.3％～40.1％和2.7％～9.2％的醛固酮瘤患者发生蛋白尿和慢性肾功能不全。另外，原醛患者还表现出代谢综合征、糖尿病、骨质疏松性骨折和抑郁症状的风险增加，以及生活质量下降。由于原醛症较为常见，而且与年龄、性别和血压相匹配原发性高血压患者相比，有更高的心血管疾病和其他疾病风险，所以本病的识别和有针对性治疗可以使患者获益。

一、醛固酮分泌的调节

肾素－血管紧张素系统是醛固酮分泌的主要调节因素，当有效血容量减少，血压下降。钠离子浓度减低等刺激时，肾小球旁细胞释放肾素增加，进而刺激血管紧张素II增加，血管紧张素II可刺激醛固酮的合成和分泌。钾离子是调节醛固酮分泌的另一重要因素，高钾刺激醛固酮分泌，低钾则抑制醛固酮分泌。ACTH亦能调节醛固酮的合成和释放，但对长期维持醛固酮的释放并非主要因素。

二、病因及病理亚型

原醛最常见的两种类型包括肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤（醛固酮瘤,Aldosteroneproducingadenoma;APA）及双侧（极少数可为单侧）肾上腺皮质增生（特发性醛固酮增多症,IHA）。其他少见的类型包括糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症（Glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、产生醛固酮的肾上腺癌或异位肿瘤等。既往临床上醛固酮瘤为原醛的主要亚型，但近年来随着采用敏感的ARR比值筛查，多数早期及较轻的原醛得以获得诊断，这些患者多数是IHA。各种亚型在原醛中所占的比例见表1。

表1.原发性醛固酮增多症的亚型及构成比

醛固酮瘤(APA)

又称Conn综合征，女性多见，占原醛的35%左右。以单一腺瘤最为常见,双侧或多发性腺瘤仅占10%，个别患者可为一侧腺瘤，另一侧增生。醛固酮瘤体积一般较小，直径多2.0cm，边界清楚，切面呈金黄色。

醛固酮瘤患者生化异常及临床症状较其他类型明显，其血醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律相平行。

特发性醛固酮增多症（IHA）

特醛症在成人原醛中比例约占原醛总数的60%左右，居第一位，病理特征为双侧肾上腺球状带增生(弥漫性或局灶性)。有学者认为特醛症的发生可能是由于一种异常的醛固酮刺激因子所致或由于肾上腺对血管紧张素II的敏感性作用增强所致，其升高的醛固酮水平可被ACEI及血清素拮抗剂抑制。

原发性肾上腺增生

原发性肾上腺增生是原醛症中的一种特殊类型，其病理改变类似特醛症患者，可为双侧或单侧肾上腺结节样增生，但其临床及生化表现与醛固酮瘤相似，高血压及生化异常较特醛症更重，一般对安体舒通治疗有良好反应，单侧病变者需要手术治疗。

家族性醛固酮增多症

也称家族性醛固酮增多症I（FH-1）也称糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)，近30年前首次被描述。患者经典表现为早发性醛固酮增多症，并且卒中发生率高，明显家族发病倾向，属常染色体显性遗传，但其表型和外显率高度可变。其病因机制是基因嵌合。正常情况下，球状带有醛固酮合成酶，束状带分泌11β-羟化酶；醛固酮合成酶和11β-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同。GRA患者上述同源染色体之间遗传物质发生不对等交换。醛固酮合成酶基因与11b-羟化酶基因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合形成嵌合体。其基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达且受ACTH控制。该类患者血醛固酮水平轻度升高，血钾常正常，血醛固酮分泌受ACTH调节,可被小剂量地塞米松抑制，这也成为该疾病的重要诊断线索和治疗途径。

FH-II传统上被定义为原发性醛固酮增多症的可遗传形式，其中FH-I被排除在外。早期研究表明FH-II与7p22染色体位点之间存在关联；然而，直到最近，FH-II的分子和遗传机制在很大程度上还未知。

近年报道的FH-III和FH-IV分别存在KCNJ5基因和CACNA1H的突变。近期发现肾上腺球状带细胞中多种机制可改变细胞膜电位和细胞内钙离子浓度，进而导致自发醛固酮分泌。肾上腺球状带细胞去极化导致电压门控钙通道的打开，细胞内钙浓度增加，钙增加刺激钙信号传导，导致类固醇生成基因和醛固酮产生的表达增加。而FH-III和FH-IV是影响该信号传导过程的种系突变的结果。其中FH-III临床可表现为早发性较为严重的原发性醛固酮增多症以及双侧肾上腺束状带的显著增生。

肾上腺皮质癌

多见于中年人,无明显性别差异，常因腹部占位或转移性病变就诊而被发现。除醛固酮外,常同时分泌糖皮质激素及性激素，血、尿醛固酮升高明显，低血钾明显，肿瘤常5cm。病理学检查有时也难以明确诊断，如患者有肿瘤局部侵犯和远处转移表现可确诊。

产生醛固酮的异位肿瘤或癌：

非常少见。

三、临床表现

1.高血压

高血压是原醛患者主要和早期的表现。随着病程进展，血压可逐渐增高，呈中度及重度高血压，且对一般降压药物治疗抵抗。医院一组例原醛患者统计，普食条件下平均血压在±18/±11mmHg左右。美国Mayo临床中心对-年期间诊断的例原醛患者统计，血压最高为/mmHg;平均值(±SD)为/±28/16mmHg[13]，醛固酮瘤患者血压较特醛症者更高。

高血压的发病原理与醛固酮分泌增多引起水钠潴留和血管壁对去甲肾上腺素反应性增高有关。但长期的高醛固酮作用有“盐皮质激素逃逸”现象，因此原醛患者血钠并不会明显升高，多在正常或正常高限水平，多无水肿发生。在高血压病程较长的晚期病例，由于有肾小动脉及外周动脉硬化等因素加入，致使醛固酮肿瘤摘除后血压仍不易完全恢复正常。高血压病史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭。

2.低血钾

部分病例由于大量醛固酮的作用导致尿中钾排出增加，造成血钾降低。早期患者血钾可正常或在正常低限，仅在使用利尿剂、呕吐、腹泻等情况时出现低血钾。随着疾病进展可表现出持续低血钾，常在3.0mmol/L以下。并出现低血钾相关症状。

（1）神经肌肉功能障碍

可表现为肌肉软弱无力或典型的周期性麻痹，常见于下肢，可累及四肢，重者可有呼吸困难。有周期性麻痹者在西方白人中非常少见，但在亚裔中并不少见。阵发性手足搐搦及肌肉痉挛可见于约1/3的患者，伴有束臂加压征（Trousseau征）及面神经叩击征（Chvostek征）阳性。该症状与失钾、失氯使细胞外液及血循环中氢离子减低（碱中毒）后钙离子浓度降低、镁负平衡有关。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐溺不明显，补钾后反而可加重。

（2）肾脏表现：

慢性失钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，肾脏浓缩功能下降，表现为多尿、夜尿增加，在男性，有时易与前列腺炎导致的症状所混淆。

（3）心脏表现：

伴有低血钾的原醛患者可有如下心脏改变。

a.心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波明显。

b.心律失常：可见期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速。

（4）糖代谢异常：

低血钾可致胰岛b细胞释放胰岛素减少，引起糖耐量减低，这种异常可通过补钾得到纠正。

3.碱血症

部分原醛患者由于醛固酮的保钠排钾作用，在肾小管内钠－氢离子交换加强，氢离子丢失增多，导致代谢性碱中毒，血pH值、剩余碱和CO2为正常高限或高于正常，尿液pH值为中性或偏碱性。

四、诊断

原醛诊断步骤分三步：

①筛查：在有原醛高危因素的高血压患者中筛查可能的原醛患者；

②确诊：进行原醛的确诊试验；

③分型：进行原醛的亚型分型及定位诊断。

1.病例筛查试验

原醛的诊断应具备高血压、血和尿醛固酮增高且不被抑制，血浆肾素活性降低且不被兴奋等条件。既往将低血钾作为原醛症的诊断条件之一，但近年研究发现仅有9－37％的原醛患者有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50％的腺瘤和17％的增生病人血钾小于3.5mmol/L，因此，低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。

目前由欧洲内分泌学会及高血压学会、国际内分泌学会及高血压学会共同制定的“原发性醛固酮增多症病人诊断治疗指南”推荐应用ARR筛查高血压患者中可疑的原醛症病人，包括：

①血压在不同日三次测量中每一次测量均持续高于/的患者；

②对药物抵抗性高血压：对三种常规降压药（包括利尿剂）（联合用药）血压仍较高（BP/90）的患者，或者应用四个或四个以上降压药物血压才可控（BP/90）的患者；

③高血压伴有自发持续性或利尿剂引起的低血钾；

④高血压伴肾上腺意外瘤；

⑤高血压伴有睡眠呼吸暂停患者；

⑥早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人，

⑦原醛症患者一级亲属的所有高血压病人。

这与国内中华医学会内分泌学分会的相关共识所推荐的人群筛查范围类似，仅在血压控制不佳人群和难治性高血压人群有所区别（即：持续性血压/mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂,血压/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物,血压/90mmHg)）

目前ARR上升至何水平（切点）可以诊断为原醛仍有争议，且临床检验相关激素受影响因素较多，目前仍仅做为一项筛查指标。作为筛查指标应尽量避免漏诊，因此应用ARR进行诊断时，研究者更倾向于保守的切点。由于检测的方法和单位不同，切点也各异。在6年我国内分泌学会肾上腺学组编写的《原发性醛固酮诊断治疗的专家共识》对这一情况进行了总结。常用单位和换算：

醛固酮常用单位为ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L，1ng/dl=10pg/ml)；

PRA常用单位为ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1),

DRC常用单位为mU/L(1ng·ml-1·h-1=8.2mU/L)。

由于ARR受年龄、体位、药物等诸多因素影响，国内外各中心对ARR切点报道不一；当醛固酮单位为ng/dl，最常用切点是30；当醛固酮单位为pmol/L，最常用切点是(表2)。也有中心强调ARR阳性同时满足血醛固酮水平升高(醛固酮15ng/dl),以提高筛查试验的敏感性和特异性。

表2根据PRA、DRC、醛固酮

不同单位计算ARR的常用切点

由于许多药物和激素可影响肾素血管紧张素系统的调节，进行检查时尽可能停用所有药物，特别是安体舒通、血管转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药及雌激素，应停用4～6周以上，利尿剂、Beta阻滞剂、钙拮抗剂等停用2周。药物对醛固酮及ARR的影响见表4。如血压过高，为确保患者安全，可选用α受体阻断剂如盐酸哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪或非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米缓释剂等（表3）。其他影响因素还包括：年龄65岁,肾素较醛固酮降低明显,以致ARR升高；女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高,特别对于黄体期的女性患者,如用DRC检测可能导致ARR假阳性；进食的钠负荷情况；血钾水平、肾功能情况等（见表4）。

表3对ARR影像较小

可用于原醛症筛查中控制高血压的药物

表4可能导致ARR假阳性或假阴性结果的因素

a肾素抑制剂:肾素抑制剂降低PRA,但是提高DRC。这将会导致用PRA检测肾素时ARR假阳性,用DRC检测肾素时假阴性。

b绝经前女性:在绝经前、排卵期女性，月经期或月经周期增殖期（卵泡期）测定的血浆醛固酮水平与男性相似，但在黄体期快速上升。由于肾素水平较低，在整个周期的各个阶段，ARR高于男性，但特别是在黄体期肾上腺素升高的程度高于肾素。在黄体期可能出现假阳性，但只有肾素以DRC测量是出现，而用PRA则不会。在初步研究中，一些调查发现在黄体期妇女目前的临界值被误报。因此，如果可行的话，在卵泡期筛查处于高风险女性似乎是明智的。

为避免上述因素中可控因素的影响，在进行ARR检测时，6年美国原醛指南建议的方法流程如表5

表5ARR检测：推荐方法和流程

2.原醛的确诊

影响血浆醛固酮的因素很多，基础醛固酮水平测定的意义有限。当醛固酮水平升高时，ARR比值升高仅仅是筛查出高度怀疑原醛的患者，确诊尚需要行醛固酮抑制试验以证实醛固酮不适当分泌增多。目前常用的确诊试验包括盐水输注试验、口服钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验。

（1）盐水输注试验和口服盐负荷试验

基于盐负荷的确诊试验（包括输注和口服）由于直接、可靠、并且成本低被广泛使用。但是通过输注（超过4小时的时间内静脉输注静脉输注2L的0.9％NaCl）或口服钠摄入（6g/天x3天，在第3-4天收集24小时尿测量醛固酮）存在急性容量超负荷的风险，特别是在易患左心衰或肾功能不全的患者中。另外，两个试验均可加重生化异常，主要是增加尿钾排泄及血钾降低，需要注意。

盐水输注试验和口服钠负荷试验原理类似。生理情况下细胞外液容量扩张或肾小管腔内钠离子浓度升高时，肾素分泌受抑制，醛固酮分泌减少，肾脏排钠增多，从而使高钠及高容量状况得以纠正，体内代谢维持平衡；原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制（图1）。方法及结果判断见表6。如使用抑制后6.8ng/dL（pmol/L）的切点，盐水输注试验的敏感性为83％；如使用抑制后5.0ng/dL（pmol/L）的切点，敏感性88%。有报道，盐水输注试验保持坐位，可以增加敏感性。

图1.盐水输注试验对原醛的诊断价值

原发性高血压患者（左侧），盐水输注后血浆醛固酮水平绝大部分可被抑制至5ng/dl（pmol/L）以下，而原醛患者（右侧）多数不被抑制

（2）氟氢可的松抑制试验：

该试验在方法复杂（见表6），需要口服氟氢可的松，补充钠和钾，并需要长达5天的住院时间，以确保控制血压和血钾水平，由于试验有加重低钾血症风险必须在整个试验过程中密切监测。与其他方法相比，氟氢可的松抑制试验的支持者认为该试验具有可控的安全性，并具有更高的灵敏度。尽管如此，由于氟氢可的松药物供应问题，以及多日的住院需求所带来的成本放大，该检测在大多数国家都是不可行的，国内只有少数中心有报道。具体方法及结果判断见表6。

（3）卡托普利试验：

卡托普利为ACE抑制剂，可降低肾素调节的醛固酮分泌。试验过程也较为简便，同时可以避免肾功能或心功能受损患者由于容量过载而增加的潜在危险。但此试验更容易出现假阴性或可疑的结果。

表6原发性醛固酮增多症的确诊试验

ACTH=促肾上腺皮质激素；APA=醛固酮瘤；ARR=醛固酮肾素比值；FST=氟氢可的松抑制试验；IAH=自发性肾上腺皮质增生症；OC=口服避孕药；PA=原发性醛固酮增多症；PRA=血浆肾素活性;；NaCl=氯化钠；KCI=氯化钾；h=小时；d=天;；IV=静脉注射

临床中需要注意的是，原醛常用的四个确诊试验在进行检测时虽然都要求检测肾素或肾素活性水平，但在进行结果判断时却大部分并未纳入肾素，因此醛固酮的肾素非依赖性并未完整体现。基于此，上述确诊试验需要在ARR筛查阳性的基础上进行。

另外，各试验仍应尽量避免对RAAS系统有影响的药物，以及其他可能的影响因素（表4）。血钾3mmol/L时可抑制醛固酮水平(1/3原醛症患者醛固酮正常)，因此，补充血钾目标应在4mmol/L,部分患者补钾效果不佳，应补至至少3mmol/L以上再行上述试验较为可靠。确诊试验的相关内容总结于表6中。

3.原醛病理亚型的确定

原醛亚型主要包括APA和IHA及其他少见类型，亚型鉴别的主要意义在于根据分型可确定不同的治疗方案，详见后述。对于原醛的分型诊断目前的趋势是更倾向于利用CT和/或AVS的检查方法，并且分型的主要目标是区分醛固酮分泌是肾上腺单侧性还是双侧性，以更好的指导治疗。地塞米松抑制试验在特殊的GRA病例中有价值。

（1）卧立位试验

正常人血浆醛固酮受体位及ACTH昼夜节律调节。卧位醛固酮为50～pmol/L，至12am醛固酮下降；与皮质醇水平波动一致。立位(4小时)可刺激肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素II增加，醛固酮上升。为增加刺激强度也可加用速尿，方法为肌注速尿0.70mg/kg，总量40mg，立位时间可缩短至2h。试验前后测定血浆肾素活性、血管紧张素II及醛固酮。

结果：正常人立位或加速尿刺激后PRA和醛固酮水平明显升高。原醛患者卧位时PRA受抑制，醛固酮升高，立位时醛固酮瘤者醛固酮水平大多无明显升高甚至反而下降，而特醛症者醛固酮水平上升明显，并超过正常人。

（2）地塞米松抑制醛固酮试验

原醛症者如发病年龄小，有高血压，低血钾家族史，体位试验中立位醛固酮无升高或反常性下降，肾上腺CT、MRI阴性应考虑GRA，可行该试验。目前有条件的单位对怀疑GRA的患者可作相关嵌合基因检测以证实。

方法：每日口服地塞米松2mg，共3-4周，GRA者血醛固酮在服药后可被抑制80％以上。也有文献报道口服较短时间的地塞米松（0.5mg/6h×2日），于第三日清晨8点采血，GRA者醛固酮可抑制到4ng/dl以下。特醛症和APA者服药后不受抑制或可呈一过性抑制（2周后复又升高）。

（3）影像学检查

可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生并确定腺瘤部位及影像特征

B超：

可显示直径1.3cm腺瘤，超声检查对于肾上腺较小病变不敏感，仅作为临床常规筛查。

肾上腺CT和磁共振显像（MRI）：

高分辨CT及MRI可显示直径0.5cm的腺瘤，IHA扫描时可表现为正常或双侧肾上腺弥漫性增大或结节状增生。醛固酮瘤患者CT检查常表现为圆形低密度影，直径多小于2cm，切除后大体病理检查呈金黄色。肾上腺皮质癌CT多表现为密度不均质占位，直径多大于4cm。近年来，随着ARR筛查的应用，更多早期、较轻的原醛症患者被诊断，这些患者中CT检查区别APA和IHA并不准确，如在一个研究中发现，瘤体较小（1cm）的APA患者CT检出率不到25%，不典型APA单从影像学特点判断可能被诊断为结节状增生（IHA），此时需结合其他功能试验综合判断。

磁共振(MRI)对肾上腺病变的诊断作用相对较差，因为大部分腺瘤直径不超过1cm，MRI一般只用于对CT造影剂敏感病人。

放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相：

可发现直径在1.3cm以上的腺瘤，可靠性更差，结果常常含糊不清，目前多不采用。

（4）双侧肾上脉静脉取血（AVS）

近年国内外广泛采用双侧肾上腺静脉分段取血测定醛固酮，以判断体内高醛固酮的来源。选择性指数（SI）可以用于评估AVS肾上腺静脉插管是否成功，计算方法为肾上腺静脉（AV）和外周静脉（PV）中皮质醇的比率（表7）。

表7肾上腺静脉采血标准的定义和解释

由于右肾上腺静脉和左肾上腺静脉之间存在解剖学差异，肾上腺静脉插管在右侧尤其具有挑战性（图2）。成功率差异很大，但可以通过快速皮质醇测定来监测，以确定何时AVS不成功需要重新取样。

图2AVS用于区分单侧和双侧PA

某中心的经验中，使用这种检测可将AVS成功比例从55％增加到85％，这主要是由于右肾上腺静脉成功插管的增加。醛固酮产生的单侧化通常通过侧向（化）指数（LI）计算，有时侧向指数LI被认为应结合对侧醛固酮被抑制即对侧比率应小于等于1（表7和8）。对于SI以及AVS中使用的任何索引指数，均无标准化的切点。虽然已经尝试将AVS方法标准化，但参考范围在某种程度上仍然具有随意性，并且AVS结果的解释在各中心之间差异很大（表8）。

表8肾上腺静脉采血不同方案和解释

肾上腺静脉取血为有创检查手段，应由有经验的医生进行，常见并发症为腹股沟血肿，肾上腺出血及肾上腺静脉损伤等。

严格遵循上述方法，检查的敏感性超过95%，特异性%。

五、鉴别诊断

1.先天性肾上腺皮质增生(11β,17α羟化酶缺乏等)

临床上由于酶缺陷，肾上腺皮质激素合成途径受阻，导致大量具有盐皮质激素效应的中间代谢产物增加，引起高血压、低血钾等。两种酶系缺陷均有双侧肾上腺增生。该类患者常有男性性早熟，女性假两性畸形或性不发育、ACTH升高等特征性表现，易与原醛症鉴别。

2.Liddle综合征又称假性醛固酮增多症,

为常染色体显性遗传性疾病。有家族聚集发病现象，人群中发病呈散发性。肾单位远端上皮细胞钠通道（ENa+C)处于异常激活状态,钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管Na+-K+交换增加，K+排出过多，H+进入细胞内，造成低钾血症、代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使醛固酮分泌减少。ENa+C对氨氯吡咪（Amiloride）敏感。氨氯吡咪可以特异性阻断ENa+C，使Na+的重吸收减少，过高血容量和血压下降。低钾血症得以纠正。

3.伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症

（1）分泌肾素的肿瘤：

①肾小球旁细胞瘤，

②肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤等。

（2）继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多

①恶性高血压，

②肾动脉狭窄，

③一侧肾萎缩、结缔组织病等。

继发性醛固酮增多症者血浆肾素均升高，易与原醛鉴别。

六、治疗

1.APA及PAH：

腹腔镜肾上腺手术与开放性手术相比，住院时间短，并发症少。推荐行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上腺，治愈率70％－90％。术前准备包括补钾,应用安体舒通控制血压，纠正电解质紊乱和酸碱平衡。术后血钾多在1周内恢复。大多数患者的血压可以恢复正常；如血压仍轻度升高，可加用安体舒通及其他降压药控制；。目前已报道一些因素可以预测高血压改善，如：高血压持续时间5年、术前较高的PAC:PRA比值、较高的尿液醛固酮水平、术前安体舒通治疗反应好等；而肾上腺切除手术后血压改善不理想最常见的原因包括合并原发性高血压，年龄较大和/或高血压病史长，并可能与长期高血压致肾损害以及动脉硬化有关。

2.IHA：

安体舒通可作为首选药物治疗，安体舒通为醛固酮拮抗剂，可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。用法：50～mg/天，服药后血钾多于1～2周、血压4～8周内恢复正常。安体舒通在降低原醛患者血压的同时，还能改善由于高醛固酮血症对心肌和血管的毒性，降低心力衰竭和心肌梗死发生率，此作用是独立于降压作用之外；安体舒通治疗有一定的不良反应，主要是由于对孕酮和雄激素受体的部分拮抗作用，临床上可表现为男性乳房发育、阳痿、性欲减退，女性月经紊乱；部分患者难以长期坚持使用。近期的研究长期药物治疗的患者更倾向于小剂量螺内酯治疗，有研究认为口服螺内酯25-50mg/d可减少一半对降压药物的需求。小剂量螺内酯还可以大大降低男性乳房发育的发生率，有研究发现，螺内酯治疗6个月后，剂量小于50mg组的男性乳房发育的发生率为6.9%，而剂量大于mg组的发生率为52%。另外，国外应用高选择性的醛固酮受体拮抗剂依普利酮(eplerenone)治疗，剂量为25-50mg，每日2次，可以避免安体舒通对于性腺轴的影响，该药物无抗雄激素及黄体酮激活的作用，其在体内对于醛固酮受体的拮抗效率仅有安体舒通的一般。该药物已在美国和日本已批准用于治疗原发性高血压，但国内未上市。其他药物可选用氨氯吡咪或氨苯蝶啶，钙离子阻断剂、ACEI及ARB等，可用于原醛症患者血压的控制，但无明显拮抗高醛固酮的作用。

3.GRA

生理剂量的糖皮质激素可使GRA患者血压、血钾恢复正常。对于儿童患者，治疗过程中要考虑到糖皮质激素对其生长发育的影响，应选择短效制剂，采用最低有效剂量(如氢化可的松10～12mg/m2·天).也可使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗GRA，疗效与糖皮质激素相当，并可避免糖皮质激素导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制和医源性副作用。另外，在儿童病例中，基于糖皮质激素对生长的影响，以及螺内酯的抗雄激素作用的顾虑，可能依普利酮是一个比较好的选择。

4.肾上腺醛固酮癌

发现时多已有转移，失去手术时机，可行化疗，用米托坦、氨基导眠能、顺铂等治疗。

七、原发性醛固酮增多症的诊治流程

图3原发性醛固酮增多症的诊治流程

注：醛固酮肾素比值（ARR）应依据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR的常用切点。

八、特殊病例介绍

病例1.

43岁妇女，2年高血压、低血钾病史，ARR61，盐水输注确诊试验证实为原醛,24h尿醛固酮53ug，患者为双侧肾上腺占位（见图4），经AVS检查，证实为右侧肾上腺分泌醛固酮明显高于左侧（表9），行右侧肾上腺占位切除术，术后检查血浆醛固酮小于10ng/dL，血压、血钾恢复正常，未再用降压药物治疗。

该病例提示双侧肾上腺病变的原醛患者，有时两侧功能特性可能并不相同，单纯影像学检查难以判断，此时行AVS检查可进一步明确功能定位，以利于手术治疗，同时避免不必要的手术。

图4.患者肾上腺CT

左侧肾上腺1.2cm，右侧2个1.0cm的低密度结节

表9.患者双侧肾上腺取血结果

病例2.

单侧肾上腺增生原醛患者，经AVS确诊、定位，成功进行手术治疗。患者为43岁男性，高血压及低血钾病史8年，检查血醛固酮水平升高，肾素受抑制，肾上腺CT大致正常，仅左侧可疑增生，为排除IHA，行AVS检查，证实左侧肾上腺分泌醛固酮（醛固酮/皮质醇比值11.3）明显高于右侧（醛固酮/皮质醇比值0.7），行左侧肾上腺切除，病理为肾上腺增生，术后血浆醛固酮水平由17.3ng/dl降至4.6ng/dl，24小时尿醛固酮由10.3μg/24h降至0.9μg/24h，肾素活性恢复正常，患者血压、血钾恢复正常。

该患者为单侧肾上腺增生，一般肾上腺增生原醛患者多采用药物治疗，单侧增生少见，该患者单从影像学检查看并无手术指征，但AVS检查证实一侧肾上腺分泌醛固酮功能明显增高，经手术治疗取得良好效果。

参考文献：略

全文完

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第一版作者：巴建明

第二版修订：陈康

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