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据WHO统计，全世界约10%——15%的育龄夫妇有着不孕不育的问题，其中男性因素约占30%——50%。无精子症（azoospermia）患者约占男性不育症患者10%左右，而非梗阻性无精子症(non-obstructiveazoospermia,NOA)约占无精子症的60%[1]。
针对世界性难题“非梗阻性无精子症”，药物治疗虽然取得一定程度进展，但仍不能满足大多数患者临床需求，相当部分只能通过“领养”、“供精”方式抚育后代。但是，随着辅助生殖技术的出现,尤其是睾丸显微取精结合卵胞内单精子注射(Micro-ICSI)的应用，能够使得部分患者有机会生育自己的后代[2]。
一、什么是显微取精？
显微取精全称显微镜下睾丸切开取精术（microdessectiontesticularspermextraction,micro-TESE）是指将睾丸切开，在通过显微镜放大10——20倍的情况下，寻找局部生精较好的区域，提取可能含有精子的生精小管，并在实验室的辅助下于——倍的高倍显微镜下寻找精子的过程。经过二十余年的发展，与常规睾丸切开取精术及睾丸穿刺抽吸取精术等方法相比，其取精的成功率高，手术创伤性小，已经成为非梗阻性无精子症患者获取精子的标准，目前已广泛应用于临床。
二、显微取精成功率的预测因素有哪些？
临床上显微取精成功率的预测主要包括年龄、FSH值水平、睾丸体积、Y染色体微缺失与染色体异常、睾丸病理等相关因素。
01
年龄
首先我们从患者的年龄说起，众所周知，男性的生育能力随着年龄的增长下降。理论上来讲，年龄越大，生精功能相对越差，取精率应该越低。但是有国外学者报道，在行显微取精的患者中将年龄以50岁为界限进行分组，大于50岁的男性精子获取率约74%，明显高于小于50岁组（54%），说明老年男性仍然有很高的显微取精成功率[3]。单纯因年龄去判断取精的成功与否可能并不准确。
02
FSH值
那么，什么是FSH呢，即卵泡刺激素，正常成年男性1.42-15.2U/L，是垂体分泌的一种激素，调控人体的生长、发育、青春期性成熟以及生殖相关的一系列生理过程，刺激生殖细胞的成熟。FSH在男性中通过作用于睾丸生精小管上皮的支持细胞，产生雄激素结合蛋白（ABP）和抑制素(INH)；ABP与睾酮有很强结合力，结合后将其运输到生精上皮以及管腔中，在局部产生生精细胞分化成熟所必须的高浓度睾酮环境，促进精子形成。
许多研究认为其在预测显微取精手术精子的获取概率上是一个有用的指标。虽然促卵泡生成激素（FSH）的明显升高，意味着生精功能的原发性下降，但是关于FSH值的预测价值，国内外研究者有着不同的结论，更多研究学者倾向于其与显微取精的成功率无明显相关性。但在临床实践中我们发现，FSH值正常且睾丸大小正常的患者睾丸组织病理类型常常表现为成熟阻滞，取精的概率反而更低。
03
睾丸体积
一般情况下，正常男性睾丸体积越大，说明睾丸支持细胞及生精细胞越多，生精功能也就越好。同理推测，在无精子症患者中，睾丸越大，其产生精子的概率更大。美国学者Berookhim等对例睾丸活检诊断为唯支持细胞综合征的无精子症患者进行显微睾丸切开取精，最终44.5%的患者能够获得精子，最后得出结论睾丸体积对获精率没有明显影响[4]。这与我们中心的在研数据是吻合的。
04
Y染色体微缺失与染色体异常
20世纪70年代，学者们在部分无精子症患者中发现在细胞遗传学水平上可见的大片段Y染色体缺失或者重排，涉及Y染色体长臂1区1带（Yq11），AZF微缺失表现为AZFa、AZFb、AZFc区缺失。AZFa、AZFb缺失患者几乎不能获得精子，AZFa缺失病理表现为唯支持细胞综合征，AZFb缺失病理表现为生精阻滞，AZFc区缺失的患者临床精液检查可以表现为正常精子到无精子之间，多数患者表现为时间依赖性的渐进性生精功能下降，最终完全丧失生精功能。国内外研究显示，AZFc区缺失的无精子症患者，显微取精获得精子的概率中位数约为50%。
无精子症患者中常见的染色体核型异常，在临床中以克氏综合征最为常见，染色体核型中X增多，通常表现为47,XXY，也有部分是嵌合型。这类患者雄激素分泌不足，通常这类患者肤白貌美，没有胡须，体毛稀疏，性腺功能低下，睾丸小，但性欲往往正常。精液检查表现为无精子症者，接受显微取精术获得精子的概率约为60%[5]。
05
睾丸病理
部分患者来我院就诊前，医院，部分患者接受过睾丸活检病理检查，专业的睾丸病理报告能一定程度上有助于我们预估显微取精的成功率。非梗阻性无精子症患者的睾丸病理主要分为三大类：唯支持细胞综合症；成熟阻滞；生精功能低下。在我们中心就诊的患者得到的数据中，生精功能低下的取精率最高，几乎%可以获得精子；唯支持细胞综合症其次，成熟阻滞的取精率最低。这里我们主要说下唯支持细胞综合症与成熟阻滞。
唯支持细胞综合症患者睾丸内的生精小管几乎全部萎缩，意外的是，我们惊喜地发现，在这种患者睾丸里有时可发现幸存的正常或接近正常的生精小管，它们相对粗大、半透明、弹性好，很自然的与周围萎缩的小管形成鲜明对比，临床手术医生很容易判断并将其取出，在实验室中进一步寻找活动精子，这整个过程好比我们卫星探测仪的帮助下寻找沙中绿洲，然后又在绿洲中寻找我们想要的种子。
而成熟阻滞往往是临床男科医生最为头疼的地方，其睾丸内生精小管的表现，有时几乎跟正常生精小管一样，有时普遍偏细但十分均匀，镜下很难区分，关键在于这些看似正常或接近正常的生精小管内实则没有精子，并且整个睾丸内的生精小管亦是如此。好比整个睾丸内看上去是一整片绿洲，但是绿洲中没有一粒种子，实则是荒芜的。
06
隐睾病史
隐睾患者合并无精子症的取精率相对较高，国内外研究学者报道其取精率往往在70%左右，这可能与隐睾患者睾丸内相对较轻的病理变化相关。
三、显微镜下非梗阻性无精子症患者的睾丸到底是什么样？
直接打开睾丸后的内部形态能更为直观的反应生精情况。正常人的睾丸内的生精小管按照一定的顺序排列得整整齐齐，整体形态就好像方便面一样，每一根面条好比一根生精小管。那么非梗阻性无精子症患者的睾丸就不太一样了，可以呈现各种病理状态，这种病态直接解释了为什么睾丸内没有精子。
国内学者赵连明等[6]将显微镜下非梗阻性无精子症患者的睾丸形态分为6大类：1类，生精小管外观发育良好，均匀一致；2类，生精小管外观发育良好，偶见稍粗;3类，生精小管普遍偏细;4类，生精小管基本萎缩，偶有发育良好的生精小管;5类，全部生精小管萎缩;6类，生精小管被黄色物质浸润。经过统计发现第4类取精率最高，可达94.44%；而相对第1类来说仅仅有6.41%的取精率。
非梗阻性无精子症的治疗目前仍是全世界的难题，目前为止尚未取得突破性的进展，虽然部分内分泌治疗在少部分患者中有一定的疗效，但其疗效并不十分确切且存在局限，仍不能解决大部分此类患者的问题。随着显微外科手术在男科领域引入，直接颠覆了非梗阻性无精子症患者的睾丸内没有精子的传统观念，并提出睾丸病理的非均质性改变以及局灶生精的理念，这在一定程度上改变了非梗阻性无精子症患者无计可施的现状，并已经使越来越多的非梗阻性无精子症患者能够成为生物学上的父亲。
其实，每当手术结束以后患者最为关切的问题就是：找到精子没有？这个问题不仅直接关系到手术的成功与否，也联系着整个家庭的幸福。作为一名生殖男科医生最骄傲的莫过于能够肯定的告诉患者：放心吧，找到精子了。虽然找到精子只是打开生育之门的钥匙，仅仅只是第一步，但这直接为一个家庭带来了莫大的希望。相信在不久的将来，随着男科领域的蓬勃发展，一定能为更多患者提供更强有力的帮助！
参考文献：[1]JarowJP，EspelandMA，LipshultzLI．Evaluationoftheazoospermicpatient［J］．JUrol，，(1):62－65．
[2]AbdellＲaheemA，GaraffaG，ＲushwanN，etal．Testicularhistopathologyasapredictorofapositivepermretrievalinmenwithnon-obstructiveazoospermia［J］．BJUInt，，(3):－．
[3]R.Ramasamy,N.N.Trivedi,J.E.Reifsnyderetal:AgeDoesNotAdverselyffectSpermRetrievalinMenUndergoingMicrodissectionTesticularSpermExtraction,FertilSteril;:e.
[4]BobackM.Berookhim,GianpieroD.Palermo,NikicaZaninovic,ZevRosenwaks,PeterN.Schlegel.MicrodissectiontesticularspermextractioninmenwithSertolicell–onlytesticularhistology[J].FertilityandSterility,,(5).
[5]ＲamasamyＲ，ＲicciJA，PalermoGD，etal．SuccessfulfertilitytreatmentforKlinefelter’ssyndrome［J］．JUrol，9，(3):－3．
[6]赵连明，姜辉，洪锴等，显微取精时代下睾丸内情况分析，北京大学学报，-X()04--04
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