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目的：探讨年龄对长方案体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕卵巢反应和结局的影响规律，并确定最佳助孕年龄。方法：回顾性分析年5月—年5月于医院生殖医学中心行长方案IVF-ET的控制性超促排卵治疗周期共个。按照患者年龄分为4组：A组（＜25岁，个周期）、B组（25～29岁，个周期）、C组（30～34岁，个周期）及D组（≥35岁，个周期）。比较不同年龄组患者实验室各项指标及妊娠结局的差异。结果：4组不孕时间随年龄增加而逐渐增加，A、B、C组基础卵泡刺激素（bFSH）水平差异无统计学意义，D组高于此3组。窦卵泡数、基础黄体生成激素（bLH）水平随年龄增加而减少。4组促性腺激素（Gn）用量随年龄增加而增加，获卵数随年龄增加而减少。A组正常受精率最低，与其余3组比较差异有统计学意义。B组优胚率最高，与年龄偏大组（C组、D组）及年龄偏小组（A组）相比较，差异有统计学意义。生化妊娠率及活产率随年龄增加而降低，流产率随年龄增加而增加。B组临床妊娠率最高，与D组比较差异有统计学意义。D组活产率明显减低且流产率明显增加。结论：长方案IVF-EF助孕，＜25岁的患者与25～29岁的患者比较，卵子质量及胚胎质量较差，而妊娠结局并未受到影响。随着年龄增大，尤其是35岁以后卵巢储备功能明显下降，IVF妊娠结局较差。

受精，体外；胚胎移植；超排卵；年龄因素；妊娠结局

近20年来，辅助生殖技术（ART）得到了广泛的发展和认可，尤其是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕技术日臻成熟，妊娠率获得了很大提高。然而，年龄仍然是影响妊娠及IVF/卵胞浆内单精子注射（ICSI）结局的主要因素。在对ART过程的研究中，高龄对妊娠结局影响的研究很多。大多数学者认为女性年龄≥38岁，尤其是＞40岁时，IVF结局很差。通常认为，年轻患者拥有较高的获卵数、卵子质量及较少的异常染色体。但最近一些研究显示，来自年轻不孕患者捐赠的卵子培育出的胚胎也存在各种染色体异常，ET后妊娠结局较差。因此，本研究比较不同年龄组患者的各项指标，以探讨年龄对IVF/ICSI-ET结局影响的规律，并分析探讨最佳助孕年龄。

1对象与方法

1.1研究对象回顾分析

年5月—年5月于医院生殖医学中心（简称本中心）行第1周期IVFET的控制性超促排卵（COH）患者共个周期，按年龄分为4组：A组（＜25岁，个周期）、B组（25～29岁，个周期）、C组（30～34岁，个周期）及D组（≥35岁，个周期）。经宫腔镜检查确认宫腔形态正常者。排除标准如下：①非控制性促排卵IVF-ET助孕者，如采用微刺激方案或人工授精诱导排卵改IVF助孕者；②赠卵周期；③未注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）取消周期者；④胚胎植入前遗传学诊断周期；⑤囊胚移植周期；⑥不孕因素为子宫内膜异位症及多囊卵巢综合征；⑦基础卵泡刺激素（bFSH）水平大于15IU/L；⑧卵巢早衰。4组患者不孕因素及不孕类型差异无统计学意义。4组不孕时间随年龄增加逐渐增加，A、B、C组bFSH水平差异无统计学意义，D组高于此3组。窦卵泡数、基础黄体生成激素（bLH）水平随年龄增加而减少(降低)，见表1。

1.2治疗方法

1.2.1COH方案

患者均应用短效促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa，达必佳/达菲林，德国辉凌）进行垂体降调节，采用黄体期长方案，具体流程见本中心文献报道。

1.2.2胚胎移植

取卵术后48～72h移植2～3枚胚胎。移植胚胎数标准：年龄＜35岁，移植1～2枚胚胎；年龄≥35岁，移植2～3枚胚胎。胚胎评价标准采用，Peter分级。

1.2.3黄体支持

胚胎移植后黄体酮（20mg/支，浙江仙琚制药）每日60mg肌内注射以及达芙通（10mg/片，荷兰雅培）20mg/d口服。

1.2.4妊娠确定及分娩

移植后14，18d查血hCG，若≥50IU/L为生化妊娠；移植后35d行腹部B超宫内、宫外可见妊娠囊，或刮宫见绒毛为临床妊娠；宫内未见妊娠囊，宫外见混合回声为异位妊娠。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，分类资料以百分率（%）表示。计量资料采用方差分析，多组间两两比较采用Bonferroni法；分类资料比较应用Pearsonχ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1超促排卵情况比较4组促性腺激素（Gn）用量随年龄增加而增加，获卵数随年龄增加而减少。A组正常受精率最低，与其余3组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。B组优质胚胎形成率最高，与年龄偏大组（C组、D组）和年龄偏小组（A组）比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2胚胎移植情况及妊娠结局D组移植胚胎数最多，与其余组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。A、B组移植率均较低，和年龄偏大组（C组）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；D组移植率最低，与B、C组比较差异有统计学意义。D组生化妊娠率、临床妊娠率及活产率最低，与其余3组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。流产率随年龄增加有增加趋势,D组明显增加。异位妊娠率4组比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。

3讨论

不孕症发病率逐年增高，已经成为世界第三大疾病问题。诸多因素影响IVF/ICSI-ET的妊娠率，包括患者年龄、卵巢储备功能、子宫内膜容受性、免疫因素及男方因素等。其中，年龄不仅是卵巢储备功能的一项预测指标，也可以作为一种独立因素预测女性的生育力。

3.1高龄对ART的影响高龄妇女的卵巢功能明显减退，卵子老化、多精受精、流产、早产、非整倍体、出生缺陷等发生率均很高，而正常受精率、优质胚胎形成率、妊娠率、分娩率很低。本研究显示患者30岁开始卵巢的储备功能及反应性就开始有降低趋势，窦卵泡数减少，Gn用量增加，获卵数减少。尤其是年龄≥35岁，卵巢功能和卵巢反应性明显降低，bFSH水平增加。本研究中≥35岁患者优胚率74.93%，与A、C组相比虽较低，但差异无统计学意义，考虑主要原因有：其一，患者均为第1周期促排卵治疗，年龄虽大，其预测卵巢储备功能的指标尚可，因而采用长方案；其二，现阶段评价胚胎质量的方法主要是显微镜观察胚胎形态和卵裂速度，对胚胎内在质量及染色体异常并无所知。≥35岁患者妊娠率很低且流产率最高，这一点也证明了其胚胎质量较差，形态学的优质胚胎并非就是真正的优质胚胎。胚胎植入前遗传学筛查（preimplantationgeneticscreening,PGS）是检测胚胎染色体异常的一个重要方法，但其应用有严格的适应证。在本中心，对于年龄大于35岁、反复胚胎植入失败（3次以上胚胎植入失败）及不明原因流产的不孕患者建议进行PGS诊断。

3.2年龄偏小对ART的影响在临床工作中经常会遇到这样一种现象，一些年轻女性的卵巢功能预测指标均正常，而卵巢反应和妊娠结局较差。Nazemian等的研究显示年轻不孕患者（≤25岁）拥有较低的受精率和优胚率。本研究也显示：与A组（＜25岁）比较，B组（25～29岁）患者的正常受精率和优胚率均较高，差异有统计学意义。在女性生殖发育过程中，卵泡快速闭锁发生在妊娠5个月余的胎儿至青春期这段时间，是一种快速的细胞程序性死亡。通常认为卵泡闭锁速度在20岁末至30岁初的阶段开始明显减缓。一部分女性在20岁初的时候可能处于卵泡快速闭锁阶段的末期，卵泡闭锁速度依然相对较快，这可能预示取到的部分卵子已经启动了凋亡程序，因而卵子质量较差。笔者认为这可能是对于在COH和ART过程中，年龄小的女性卵子质量较差现象的最合理解释。25岁以前可能不是女性生育成熟期而仅是性成熟期。一般认为，女性进入性成熟期，子宫内膜形态和功能都已发育完善。而高龄妇女子宫内膜会发生很大变化，子宫内膜血流量、雌激素、孕激素及细胞因子受体减少，移植窗子宫内膜微绒毛和胞饮突改变、子宫内膜损伤及相关疾病增加等均导致子宫内膜容受性下降及种植率降低。一些学者认为应该建议30岁以上因输卵管因素不孕的患者行IVF助孕而不是腹腔镜手术治疗，并建议女性在30岁之前进行生育。

本研究显示A组与B组比较正常受精率和优胚率均较低，并非如学者们之前所认为的年龄越小，卵子质量及胚胎质量越好。且B组临床妊娠率较A组稍高，但差异无统计学意义。随着年龄增加，患者生化妊娠率、活产率降低，但A、B、C组的活产率差异无统计学意义。考虑主要是由于妊娠结局的影响因素很多，如年龄、不孕原因、不孕时间、胚胎质量、子宫内膜容受性等，单因素分析很难得出确切的结论，统计样本的来源及纳入标准均可影响统计结果。本研究仅统计到新鲜移植周期活产率，没有进行累计妊娠率及累计活产率的统计，且样本量较少，仍有待扩大样本量进行观察。

参考文献(略)

本文作者及单位：张静孙博卜志勤孙莹璞医院生殖中心

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