患者男，31岁，口腔科医师，因肢端粗大10年，近2年加重于年12月17日入住我院。患者面容进行性改变、手足进行性变大10年余，直至年5月才注意到肢端肥大面容改变，查随机生长激素(GH)50μg/L，磁共振成像(MRI)提示垂体瘤(2.5cm×1.5cm，图1)。年6月于外院行经鼻蝶垂体瘤手术，病理提示垂体GH瘤。年9月(术后3个月)复查MRI提示垂体GH瘤术后残余(图2)，随机GH8μg/L，外院即行伽玛刀治疗(中心剂量：40Gy，周边剂量：20Gy，等剂量：50%，靶点数：20，治疗范围：95mm×mm×mm)。其后肢端肥大体征较前无明显变化，未再复查GH和胰岛素样生长因子1(IGF-1)。年6月(术后1年、伽玛刀后9个月)出现乏力、嗜睡、精神恍惚、记忆力减退，症状逐渐加重，伴左眼视野缺损。查随机GH50μg/L，MRI提示垂体GH瘤术后残余(图3)，视交叉、下丘脑出现异常强化影，呈边缘不规则花环状强化，病灶中央为无强化坏死区。年8月复查MRI提示下丘脑区病灶增大(图4)，考虑放射性脑病可能，予以甘露醇ml加地塞米松2.5mg治疗，精神好转，食欲增加。年12月停用，患者再次出现乏力、嗜睡、精神恍惚、食欲减退；复查MRI视交叉、下丘脑仍可见异常强化影(图5)。为进一步诊治入住我院。体格检查：推车入院，中度脱水貌，嗜睡，对答不切题；认知功能减退；典型肢端肥大体征：眉弓稍粗，鼻梁稍宽，上唇增厚，四肢肢端增厚增粗。

图1术前垂体MRI增强提示：垂体瘤(↑)

图2术后3个月垂体MRI提示：垂体GH瘤术后残余(↑)

图3伽玛刀后9个月(年6月)垂体MRI提示：垂体瘤术后残余，下丘脑放射坏死(↑)　3A.矢状位；3B.冠状位

图4伽玛刀后11个月(年8月)垂体MRI增强提示：下丘脑放射坏死(↑)　4A.矢状位；4B.冠状位

图5甘露醇和地塞米松治疗3个月(年12月)后垂体MRI增强提示：视交叉、下丘脑出现异常强化影，考虑迟发性放射坏死(↑)　5A.矢状位；5B.冠状位

图6甲泼尼龙和SSA治疗3个月后(年3月)垂体MRI增强提示：垂体瘤治疗后，垂体右侧可见一T1W低信号灶(↑，1.7cm×0.9cm)，视交叉形态、信号均未见明显异常　6A.矢状位；6B.冠状位

辅助检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖13.6mmol/L，血钾3.50mmol/L，血钠mmol/L，血肌酐μmol/L，血尿酸1.29mmol/L，血渗透压mOsm/kg·H2O(1mOsm/kg·H2O＝2.kPa)，尿渗透压mOsm/kg·H2O，三酰甘油4.32mmol/L；随机GH1.85μg/L，IGF-1为μg/L(参考值：～μg/L)；清晨8：00血皮质醇nmol/L；性腺轴激素[睾酮、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)]、甲状腺激素[促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)]正常。临床诊断：肢端肥大症(垂体GH瘤术后残余，伽玛刀治疗后，生化未缓解)；下丘脑综合征(下丘脑迟发性放射性脑病)；原发性高血钠；特殊类型糖尿病(继发于肢端肥大症和外源性糖皮质激素)。

治疗经过和随访：予口服、静脉补液扩容治疗12d，缓慢降低血钠，血肌酐，尿酸和三酰甘油恢复正常；予甘精胰岛素10U睡前皮下注射，口服伏格列波糖0.2mg/次，3次/d，瑞格列奈1mg/次，3次/d控制血糖，监测血糖调整治疗方案；神经放射外科会诊，予醋酸泼尼松口服10mg/次，2次/d；针对垂体GH瘤术后残留生化未缓解问题：神经外科、神经放射外科、内分泌科讨论后予以生长抑素类似物(SSA)注射用醋酸奥曲肽微球20mg肌肉注射，每4周1次。住院期间患者精神体力好转，记忆力较前有所恢复，电解质恢复正常，血糖稳定，出院。年3月复查，患者记忆力、认知较前有所好转，但仍需人照顾，无法恢复正常生活。后期随访无视力视野缺损表现，体重增加10kg；复查MRI下丘脑病灶较前明显缩小(图6)；血糖控制良好，糖化血红蛋白5.6%；评价甲状腺轴(TSH、T3、T4、FT3、FT4)、性腺轴(睾酮、FSH、LH)和垂体后叶功能正常；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)提示GH控制正常，IGF-1仍高于正常但较前下降(μg/L)。继续SSA、口服降糖药治疗和辅助治疗，逐步减少醋酸泼尼松剂量。

诊治难点

肢端肥大症有典型症状和体征，但早期识别和早期诊断不足，广大医务人员对该病的基本认识有待提高。放射治疗后下丘脑综合征(放射性脑病)的识别与诊断仍然不足。

启示

肢端肥大症诊断容易，综合治疗达标仍是挑战。亚专科化、多学科合作是关键。下丘脑放射性脑病临床表现为下丘脑综合征，糖皮质激素治疗有一定的效果。

分析与讨论患者有典型肢端肥大面容，随机GH高达50μg/L，MRI提示垂体大腺瘤，虽然术前未行GH高糖抑制试验和血清IGF-1，肢端肥大症，垂体GH瘤的诊断非常明确，且经手术病理证实。值得反思的是，患者本人为口腔科医师，医院工作，病程却已超过10年！据初步调查分析，肢端肥大症患者诊断前的平均病程为7～10年。垂体GH瘤约90%为大腺瘤，与GH瘤本身分泌GH相关外，与早期诊断率低有一定的关系。提高公众和医务人员对该病典型体征的识别，将有助于提高其早期诊断，从而提高治愈率。其次，肢端肥大症影响全身各个系统(心血管、呼吸、骨骼、某些系统肿瘤形成等)，诊断时应予以全面评估，包括血压、血脂、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠功能的检测；甲状腺超声和肠镜等选择性检查。

目前国内外均有相应的指南，从治疗目标、治疗方法及治疗流程各方面指导临床。治疗方法包括手术、药物和放射外科治疗。微腺瘤患者及局灶生长、具有潜在手术治愈可能的垂体大腺瘤患者，手术是一线治疗方法。影响手术疗效的关键因素包括肿瘤的大小和生长方式，侵袭性生长者手术疗效差，同时术者经验至关重要。经有经验的神经外科医生手术，微腺瘤治愈率85%，大腺瘤40%～50%。手术治疗未能达到激素生化缓解者，药物治疗和(或)放射治疗为有效的辅助治疗。药物治疗包括SSA、多巴胺受体激动剂(DA)、GH受体拮抗剂。对于预期手术无法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者及不适合接受手术的患者也可首选药物。SSA是药物治疗中的首选。本例患者为非侵袭性大腺瘤，首次经蝶手术后残留病灶明确，辅以伽玛刀治疗是合理选择。伽玛刀治疗后15个月，GH和IGF-1仍未达标，结合下丘脑放射性脑病暂不适合再次手术，药物治疗是唯一的选择。随访情况表明SSA治疗可有效地降低激素水平。

放射性脑病(REP)是头颈部肿瘤放射治疗的并发症之一，鼻咽癌放疗后发生率较高。其发生与放射治疗的方法、剂量相关外，与患者的年龄、血管病变和化疗等也相关，随着放射治疗技术的不断改进，REP发生率显著降低，文献报道伽玛刀治疗REP发生率仅为0.18%。按发生时间分为急性、亚急性和迟发性。临床表现与发生时间和部位密切相关。MRI平扫T1呈低信号，T2呈高信号，有时较难与肿瘤鉴别。治疗方法主要包括糖皮质激素抗炎，甘露醇降颅压和神经营养的药物。亚急性REP部分可逆。

患者在伽玛刀治疗后9个月出现乏力、嗜睡和精神恍惚、胡言乱语等神经精神症状，伴严重高钠血症，结合患者尿量每天1～2L，尿量不多，尿渗透压不低，排除尿崩，功能诊断为下丘脑综合征。垂体MRI提示垂体GH瘤术后残留伴视交叉、下丘脑出现异常花环状不规则强化影，结合伽玛刀治疗病史，考虑为迟发性放射性脑病。国内有个别报道鞍上肿瘤伽玛刀治疗后下丘脑综合征，但明确下丘脑放射性脑病所致下丘脑综合征国内外未见病例报道。

下丘脑功能多样，炎症、肿瘤、损伤(包括颅脑外伤、手术创伤、放射性损失等)等病变可导致下丘脑功能紊乱，表现为垂体及靶腺功能障碍，体温调节、睡眠、摄食、水盐调节障碍，排汗异常等。临床上应对下丘脑综合征除了积极补充垂体靶腺各种激素外，短期内必须