免费治疗白癜风 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4287650.html摘要探讨抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）≤1μg/L的女性行体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）助孕的累积分娩率及其影响因素。年龄是影响低AMH女性行IVF助孕累积分娩率的显著因素，累积分娩率随着年龄的增加逐渐降低。随着“全面二孩”政策的调整及女性结婚年龄的推迟，越来越多的女性面临高龄生育。在生育年龄推迟、生活压力增大、环境变化等多因素的影响下，需要接受助孕治疗的卵巢储备功能低下的女性越来越多。在接受体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）的女性中，卵巢储备功能低下者因卵子数量少，进而导致最终可利用胚胎数少，往往助孕结局欠佳。近年来，抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）作为预测卵巢储备功能及卵巢反应性的重要指标［1-4］，在生殖领域的应用越来越广泛。女性AMH主要由窦前卵泡和直径8mm以下的小窦状卵泡的颗粒细胞分泌。低AMH往往预测卵巢储备功能下降，但并不是低AMH就一定预示着助孕结局极差。本文对例AMH≤1μg/L女性的临床资料进行分析，探讨其接受IVF助孕的累积分娩率及影响因素，以便更好地为患者提供助孕咨询，同时为临床助孕策略选择提供指导。一.研究对象回顾性分析年7月至年2月医院生殖中心接受IVF-ET助孕治疗。纳入标准：①首次接受IVF助孕；②AMH≤1μg/L（均为进入促排卵周期前3个月内检测）。排除标准：①宫腔异常及移植日内膜7mm；②黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌病及子宫内膜异位症；③未处理的输卵管积水；④复发性流产；⑤供卵/冻卵周期、胚胎植入前遗传学诊断/筛查（preimplantationgeneticdiagnosis/preimplantationgeneticscreening，PGD/PGS）周期、手术取精周期；⑥中断治疗患者（一次取卵周期未获活产但尚有剩余胚胎）；⑦周期数据不完整。根据每促排卵周期最终是否获得活胎分娩分为累积分娩组和未获得分娩组。本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。纳入研究的所有夫妇均知情同意并签署IVF-ET助孕治疗知情同意书。二.促排卵方案该研究患者均由同一监测调控团队根据患者情况选择促排卵方案及后续操作。1.降调节方案：前一个月经周期的黄体中期开始注射短效曲普瑞林（达必佳，0.1mg/d，德国辉凌公司）18d（黄体期短效长方案），或者月经期第2~4日单次注射长效曲普瑞林（达菲林，天津益普生公司）3.75mg后30~35d（卵泡期长效长方案），达到启动促排卵标准后，根据患者年龄、卵巢储备功能、体质量指数（bodymassindex，BMI）及AMH水平等，以促性腺激素（gonadotropin，Gn，果纳芬，瑞士默克雪兰诺公司；或普利康，美国默沙东公司）~IU启动促排卵，黄体期短效长方案启动Gn后短效曲普瑞林改为0.05mg/d至扳机日，4~5d后根据患者卵泡发育及激素水平调整Gn。2.拮抗剂方案：月经第2~4日使用卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）启动促排卵，启动剂量的选择同上。在Gn应用4~5d后检测卵泡大小及激素水平，当优势卵泡直径≥12mm或雌激素水平≥ng/L时，添加西曲瑞克（思则凯，德国默克雪兰诺公司）0.25mg/d至扳机日，若黄体生成素（luteinizinghormone，LH）有上升趋势，可考虑提前添加。3.高孕酮状态下促排卵（PPOS）方案：月经第2~4日使用FSH启动促排卵，启动剂量的选择及Gn调控同上，同时给予口服安宫黄体酮（2mg/片，浙江仙琚制药有限公司）10mg/d至人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）注射日。三.诱导排卵当有1~2个卵泡直径≥18mm时，结合患者年龄及激素水平，当晚给予hCG（0IU/支，珠海丽珠制药）~00IU肌内注射。对于LH水平较高者，结合卵泡大小及激素水平，可适当考虑提前扳机。34~36h后经阴道超声引导下穿刺取卵，根据男方情况选择常规IVF或卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）受精。四.新鲜胚胎移植及黄体支持取卵后第3日评估胚胎发育情况，适合新鲜周期移植者在腹部超声引导下移植1~2枚卵裂期胚胎或囊胚，未移植的胚胎经患者夫妇双方知情同意后行玻璃化冷冻。移植后给予黄体支持，黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺同，90mg/支，德国默克雪兰诺公司）90mg/d阴道用药，地屈孕酮（达芙通，10mg/片，荷兰雅培制药有限公司）10mgbid口服。拮抗剂方案新鲜胚胎移植除常规黄体支持外加用戊酸雌二醇片（补佳乐，1mg/片，德国拜耳）2mgbid口服，地屈孕酮（达芙通，10mg/片，荷兰雅培制药有限公司）10mgtid口服。五.冻融胚胎移植（FET）新鲜周期未移植或移植后未获活产且仍有冷冻胚胎者，择期行FET。根据患者情况选择自然周期或人工周期准备内膜。人工周期于月经第2~4日开始口服戊酸雌二醇片4~8mg/d，7~8d后B超监测子宫内膜厚度。根据子宫内膜厚度继续原方案用药或酌情加量，当用药时间≥11d，子宫内膜厚度≥7mm时，加用雪诺同90mg/d阴道用药，地屈孕酮10mgbid口服，适时行冷冻胚胎复苏后移植。六.妊娠判定及观察指标移植后14d测血hCG确定是否妊娠，移植4~5周后超声检测到孕囊者为临床妊娠。分娩指孕龄超过20整周后，从孕母体内取出或娩出1个或多个胎儿。本研究主要观察指标为最终至少有1名活产儿的累积分娩率（文中统一称为累积分娩率），指1次卵巢刺激后1次新鲜周期及用完所有胚胎冷冻周期的首次分娩患者数占起始周期数的百分比，随访时间为2年［5］。本研究随访至年2月。随访终点为首次活胎分娩或移植完1次取卵周期所有胚胎仍无活胎分娩。次要观察指标：累积妊娠率=1次卵巢刺激后1次新鲜周期及用完所有胚胎冷冻周期获得妊娠患者数（多次妊娠按照1次计算）/起始促排卵周期数×%；无可利用胚胎取消移植率=无可移植胚胎患者数（包括卵泡发育不良、卵泡早破、未取到卵、取到卵但未形成可移植胚胎者）/起始促排卵周期数×%。结果一.研究对象总体情况本研究共纳入例患者的临床资料，因无可利用胚胎未发生移植者共例，其中因卵泡发育不良取消周期者6例（2.41%），卵泡早破6例（2.41%），未取到卵子23例（9.24%），获卵但未形成可利用胚胎例（85.94%）。行胚胎移植者例，累积分娩例，每起始周期累积分娩率为23.83%。纳入研究资料中，同一例患者最多行4个周期胚胎移植，所有患者共移植个周期，不同移植周期分娩率分别为：首次移植周期为30.51%（/），第二次移植周期为24.69%（20/81），第三次移植周期为30%（3/10），第四次移植周期为0（0/1）。二.两组患者一般情况比较纳入的所有启动促排卵周期中，最终获得至少有一名活产的分娩者共例，未获得分娩者例。其中获得累积分娩组的年龄和基础FSH水平显著低于未获得分娩组，AMH及窦卵泡数（antralfolliclecount，AFC）显著高于未获得分娩组，差异均有统计学意义（P均0.）。两组间BMI差异无统计学意义（P0.05），详见表1。三.两组促排卵情况及促排卵结局比较未获得分娩组Gn使用总量、Gn使用时间、获卵数、MII卵子数及卵裂期可移植胚胎数均低于累积分娩组，差异均有统计学意义（P均0.），而Gn启动剂量明显增高，差异有统计学意义（P0.），详见表2。四.累积分娩率的影响因素分析以累积分娩率为因变量，以年龄、AMH、AFC、BMI、基础FSH、Gn启动量、Gn总量、Gn使用时间及MII卵子数为自变量，多因素logistic回归分析累积分娩率的影响因素。结果显示，年龄和MII卵子数是累积分娩率的独立影响因素（P均0.），详见表3。五.不同年龄段结局比较参考指南［6-7］，以35岁、40岁为节点将资料分为3组，比较不同年龄段的临床结局。随着年龄的增加，累积妊娠率及累积分娩率逐渐降低，各组间差异均有统计学意义（P均0.）。年龄40岁组无可利用胚胎周期取消率显著高于年龄35岁和35~40岁组，差异有统计学意义（P0.），详见表4。讨论自年世界首例试管婴儿成功诞生以来，人类辅助生殖技术在40多年来取得了突飞猛进的发展。随着胚胎冷冻及培养技术的不断完善和控制性促排卵方案的多样化应用，目前国内IVF-ET临床妊娠率约为50%［8］，部分卵巢功能较好的年轻女性甚至可达60%~70%。然而，如何提高卵巢储备功能低下女性的成功率一直是生殖医师
